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1、 WORD格式整理版 2015年湖州市医疗质量评价标准：医院感染管理（80分）检查重点：以ICU或病房多重耐药菌感染预防与控制为主线的追踪检查序评价内容分档评价标准评价说明与评分1有医院感染监测指标体系，按照医院感染监测规范（/312-2009）开展监测工作并记录。3C1有医院感染监测指标体系，按照医院感染监测规范（/312-2009）开展监测工作并记录。查医院感染监测的原始资料。评分标准：C2有监测信息收集与反馈渠道，保证信息质量，保存原始记录文件。1.监测记录未保存或不真实不得分；不准确扣2分，不完整扣1分，无分析讨论或信息反馈扣2分.2.未定期进行分析讨论，每缺一次扣1分；会议内容简单、
2、无分析和改进措施扣1分；制度未结合医院的实际情况扣1分；3. 未定期发布医院感染监测相关信息与建议扣2分。（扣完为止）B医院感染管理组织定期（至少每季度）对监测信息进行分析讨论，有会议记录或简报，定期（至少每季度）发布医院感染监测信息，对医院感染风险、医院感染率及其变化趋势提出预警和改进诊疗流程等建议。A医院感染监测指标真实、准确、完整，能为医院感染管理提供依据，持续改进医院感染管理工作。按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。5C1根据医务人员手卫生规范有手部卫生管理相关制度和实施规范。查相关制度与资料，现场查看。随机观察不同科室医护
3、人员至少10人洗手的依从性。评分标准：（该项可倒扣）1.设施、设备与用品每项不符要求扣1分/处/项。2.医务人员依从性不符合要求扣1分/位。3.无相关制度和实施规范，或可操作性不强扣2分；不全扣1分。4.无检查、反馈等资料扣2分，不全扣1分/项。2C2手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。B职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。A医院全员手卫生依从性95%。3医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。9C1对医务人员提供手卫生培训。查相关资料，现场查看。随机观察不同科室医护人员至少10人洗手是否正确（其中重
4、点科室医务人员不少于2名）。评分标准：（该项可倒扣）1.无培训资料扣2分。2.无手卫生相关要求的宣教、图示扣1分。3.医务人员洗手不正确扣1分/人。4.重点科室医务人员手卫生不正确扣3分/人。5.无检查、反馈等资料扣2分，不全扣1分/项。C2有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。C3手术室、新生儿室等重点科室，医务人员手卫生正确率达100%。B1职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。B2医务人员洗手正确率90%。A1不断提高洗手正确率，洗手正确率95%。4有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染
5、有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行。4C1医务人员及相关人员遵循手卫生规范，有相应的设备。现场查看与资料相结合。要点：有制度、有措施、有数据。评分标准：1.无制度、未监测或有制度未执行不得分；2.监测项目齐全，但数据不全或措施不得当扣2分；3.预防与控制措施得当但监测项目不达标，每少1个扣2分；4.制度不全，每缺一项扣1分；制度不符合医院实际每一项扣1分；制度不符合相关指南或规定每一项扣1分；5.相关科室、主管部门无分析、评价、反馈及整改措施，任缺一项扣1分。（扣完为止）C2有消毒剂管理的相关规定，明确有效浓度范围、物品浸泡时间等。C3有医疗废物管理相关规定及措施。C4有预防呼吸机相
6、关肺炎、导管相关性血行感染，留置导尿管相关性感染等相关制度及措施。C5落实抗菌药物临床使用相关规定。B1科室有对抗菌药物使用情况、医院感染管理定期分析、评价及整改措施。B2有主管部门履行监管责任，有分析、评价、反馈及整改措施。A医院感染得到有效控制。5有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。（）10C1有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划，并落实。现场查看与资料相结合。三级综合医院监测项目10项，二甲综合与三级专科医院10项，其他医院 5项。要点：有制度、有措施、有数据。评分标
7、准：1.无制度、无措施或有制度未执行不得分；2. 预防与控制措施得当但监测项目不达标，每少1个扣2分3.监测项目达标，但数据不全或措施不得当扣1分/项；4.相关数据不准确或不能追踪，扣1分/项；5.相关科室无自查、总结、分析、报告机制，无改进措施，任缺一项扣1分。6.主管部门无定期核查指导，对存在的问题无评价、反馈及整改建议，任缺一项扣2分。7. 医院信息系统不支持对重点环节、重点人群与高危险因素的监测及分析，扣1分。8.重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染的发生率低于国家相关要求。（该项可倒扣）C2有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性的控制措施。C3重症医学科导管
8、相关性血源感染（）千日感染率；呼吸机相关肺炎（）千日感染率；尿路感染（）千日感染率（工作量，感染率，数据来源追踪）。C4有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实。B1科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制，有改进措施。B2主管部门对科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题，及时反馈，并提出整改建议。A1手术部位感染（%）按手术风险分类，年手术量、切口感染率数据来源追踪。A2对重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染控制有效。A3医院信息系统定期对重点环节、重点人群与高危险因素监测及分析，满足临床工作需要，对医院
9、决策提供支持作用，并取得效果。6有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。（）5C1针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实际工作，制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。现场查看与资料相结合。要点：有制度、有措施、有数据。评分标准：1.无制度、无措施或有制度未执行不得分；2.预防与控制措施得当但未实施有效监测扣2分；3.相关制度、措施执行不到位或不规范，扣1分/项；4.主管部门无定期监督检查，对存在的问题无评价、反馈及整改建议，任缺一项扣2分。5. 医院临床微生物实验室能满足临床相关需求，扣1分。6.细菌耐药性监测报告反馈不及时，或查询不方便，
10、扣1分。（扣完为止）C2有对多重耐药菌控制落实的有效措施，包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等。C3根据细菌耐药性监测情况，加强抗菌药物临床应用管理，落实抗菌药物的合理使用。C4有落实耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（）或耐万古霉素肠球菌（）的控制措施。B1有对多重耐药菌感染患者或定植高危患者监测，细菌耐药性监测报告及时反馈到医务人员，并方便查询。B2有主管部门对多重耐药菌医院感染情况的监督检查，根据监管情况采取相应改进措施。A1多重耐药菌医院感染控制有效，抗菌药物使用合理。A2医院临床微生物实验室能满足临床对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式以及同源性分析的需求。7有多部
11、门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。（）3C1有临床科室、微生物实验室或检验部门、医院感染管理部门等在多重耐药菌管理方面的协作机制，并有具体落实方案。现场查看与资料相结合。要点：有制度、有措施、有数据。评分标准：1.无相关机制或未执行（无相关资料）不得分；2.相关制度、措施执行不到位或不规范（相关资料不全），扣1分/项；3.各部门无信息通报，对存在的问题无评价、反馈及整改建议。扣1分/项。4. 医院信息系统不能够支持相关信息快捷获得扣1分。5.临床常见分离细菌菌株及其药敏情况公布不全，缺一次扣1分；内容不全面0.5/项。（扣完为止）C2.微生物室定期为临床提供耐药菌趋势与抗菌药物敏感性报告B1
12、有医院感染管理部门、微生物实验室（检验部门）、药学部门、临床科室对多种耐药菌管理定期联席会制度，有牵头部门，分工明确，职责清楚。B2各部门信息通报渠道畅通，有对存在问题定期分析、反馈，有持续改进措施。A1多部门合作机制有效，医院信息系统能够支持相关信息快捷获得。A2至少每季度年向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。8有预防多重耐药感染措施培训。（）3C对临床医护人员和微生物实验室或检验部门的人员进行预防多重耐药菌感染措施的培训制度、培训计划及落实措施。现场查看与资料相结合。随机访问医、护各2名，检验科人员至少1名。要点：有制度、
13、有计划、有执行、有效果。评分标准：1.无制度、无计划或未落实（无相关资料）不得分；2.计划部分落实（有资料但不全）扣1分。3.对培训效果无追踪总结与持续改进，扣1分；4.受访者对相关知识不掌握，扣1分/位，掌握不全，扣0.5分/位。（扣完为止）B有相关人员多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制措施等知识培训，相关资料可查询。A除达到“”要求外，还应有对培训效果的追踪总结，多重耐药菌感染预防和控制有效。9有细菌耐药监测及预警机制，各重点部门应了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。 3C有细菌耐药监测及预警机制，并定期（至少每季度）进行反馈。现场查看与资料相结合。随机访问临床医师、
14、药师各2名，检验科人员至少1名。要点：有制度、有计划、有执行、有效果。评分标准：1.无制度、无计划或未落实（无相关资料）不得分；2.计划部分落实（有资料但不全）扣1分。3.受访者对相关知识不掌握，扣1分/位，掌握不全，扣0.5分/位。（扣完为止）C各重点部门了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。C有临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率年度统计分析。C有临床治疗性使用抗菌药物种类与微生物检测种类年度统计分析。B有上述细菌耐药监测变化趋势图。B主管部门、药事管理组织联合监测和预警，有干预措施。A有多部门对细菌耐药情况联合干预措施，并有成效。10根据国家法规，结合医院的具体情况，制定全院和不同部门的消毒与隔离制度并执行。8C1有全院和重点部门的消毒与隔离工作制度。现场查看与资料相
