抗心衰起搏器临床应用

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1、心脏再同步化治疗 CRT 的临床应用 杨Xx 心衰的患病率和发生率 患病率全球 2250万美国 500万发生率全球 每年200万新病例美国 每年40 70万新病例 中国心衰流行病学状况 中国成人患病率为0 9 估计中国心衰总人数约为600万男性0 7 女性1 0 中国北方1 4 中国南方0 5 城市人口1 1 农村人口0 8 Framingham研究通过40年的观察发现 心力衰竭的5年存活率男性为25 女性为38 为同年龄段一般人群死亡率的6 7倍 美国Rochester研究显示 心力衰竭确诊后 1年生存率为66 相关调查显示 中 重度心衰患者5年内生存率不足50 预后比大多数肿瘤还要恶劣 心

2、力衰竭患者的死亡率明显高于同期住院心血管病患者总死亡率 慢性心力衰竭的预后与转归 1 心力衰竭病理生理学 靶点选择的发展历程 7 收缩不协调 治疗靶点 治疗CRTCRTD 心脏不同步增加病人的死亡率 纽约心功能II IV级病人电子扫描3 654ECGQRS波最宽的病人群比QRS波最窄的病人群 死亡的相对风险增加5倍 Vesnarinone研究1 VEST研究分析 0 60 120 180 240 300 360 DaysinTrial CumulativeSurvival 60 70 80 90 100 QRSDuration msec 90 90 120 120 170 170 220 22

3、0 部分心衰患者的机械因素 不合适 的AV间期舒张期充盈不足左右心室 室间收缩不同步 室间隔矛盾运动每搏心输出量下降二尖瓣返流有效心排量下降 什么是CRT治疗 CRT心脏再同步治疗 CardiacResynchronizationTherapy 又称为双心室起搏治疗 BiventricularPacing 心力衰竭 是指通过植入右室及左室电极 同时起搏左 右心室 通过多部位起搏恢复左 右心室同步收缩 结合射频 起搏 PTCA技艺 科技与经验的完美体现 WhyCRT 目前对心衰没有非常好的解决方案心脏移植供体难求 手术复杂 术后排异 费用昂贵LVAD 左室辅助系统 仍在探索研究中CRT有大量的循

4、证医学支持 Insync InsyncICD Miracle 改善血液动力学 运动能力 改善生活质量 降低住院率 降低死亡和住院联合终点 极大方便优化药物治疗 显著降低心脏移植 降低因心衰进展导致的死亡率 降低所有原因的死亡率 CRT治疗心衰的机制 一级机制恢复左右心室间和左室内的同步 改善左室收缩同步性优化房室间期 改善左室舒张功能二级机制减少功能性二尖瓣返流降低神经激素水平和改善心率变异性 不能纠正原发病因 不能完全逆转心肌病变 植入前后心电图变化 治疗前 治疗后 治疗后心电图QRS宽度立即明显变狭 说明心室收缩不同步得到纠正 2006年CSPE起搏治疗CHF适应证 类凡符合以下条件的慢性

5、心衰患者 除非有禁忌证 均应接受CRTLVEF 35 窦性心律LVEDD 55mm心脏不同步 QRS 120ms 尽管使用了优化药物治疗 仍为NYHAIII IV级 类 A级 心脏再同步治疗慢性心力衰竭的议 2009年修订版 IIa类适应征 1 慢性房颤患者 符合I类适应证的其他条件 可植入有 无ICD功能的CRT 部分患者需结合房窒结射频消融以保证有效夺获双心室 2 LVEF 0 35 符合常规心脏起搏适应证并预期心室起搏依赖的患者 心功能 级及以上 3 LVEF 0 35 已植入心脏起搏器并心室起搏依赖者 心脏扩大及心功能 级及以上 4 充分药物治疗后心功能 级 LVEF 0 35 QRS

6、时限 120ms 心脏再同步治疗慢性心力衰竭的议 2009年修订版 IIb类适应征最佳药物治疗基础上LVEF 0 35 心功能I或 级的心力衰竭患者 在植入永久起搏器或ICD时若预期需长期心窒起搏需考虑植入CRT 2010ESC心脏起搏和再同步治疗指南 2010ESC心脏起搏和再同步治疗指南 2010ESC心脏起搏和再同步治疗指南 2010ESC心脏起搏和再同步治疗指南 2012年ACCF AHA HRS心脏再同步治疗指南CRT适应证的变化 类适应证最佳药物治疗基础上有LBBB且QRS间期 150ms的NYHA2 3或 非卧床 4级患者 证据水平 A IIb类适应证 最佳药物治疗基础上 有LB

7、BB但QRS间期为120 149ms的NYHA2 3或 非卧床 4级患者 如果没有LBBB QRS间期必须 150ms 证据水平 B b级建议适用于缺血性心力衰竭且LVEF150ms 适应征变迁中的变与不变 强调最佳药物治疗为基础 强调QRS间期为筛选标准 由最初强调窦性节律 到目前的房颤患者 由心功能III IV级 扩展至心功能I II级 CRT面临的问题 尽管CRT治疗显示出良好的前景 但仍然存在一些问题 1 技术要求高 CRT成功率88 92 意味着8 12 的患者无法达到预期目标 2 手术时间长 治疗费用高 手术并发症较常规起搏治疗多及术后程控复杂等因素也限制了CRT的广泛运用 尤其是

8、在基层医院的应用 CRT及CRTD的入选标准是心电指标还是机械同步指标 1 现有的资料表明QRS波时限只是预测CRT疗效的粗选指标 在预测CRT疗效方面价值较弱 2 目前所有的指南均把QRS波时限的延长作为CRT治疗的人选条件 这是基于超过4000例患者参与的随机化临床试验得出的 CRT及CRTD的入选标准是心电指标还是机械同步指标 评价左心室机械收缩的同步状态指标能更可靠地预测CRT的治疗效果 CARE HF证实与QRS波时限代表的左心室电活动同步性相比 超声方法获得的左心室机械性收缩的同步状态对CRT的判断更准确 PROSPECT研究结果却与此相反 其结果提示任何单一的左心室机械收缩协调性

9、指标均不能满意预测CRT效果 CRT的致室性心律失常作用 Medina Ravell等于2003年首先报道CRT的致心律失常现象 Medina RavellVA Circulation 2003 107 5 740 近年来陆续有类似个案报道 Rivero AyerzaM Circulation 2004 109 23 2924DiCoriA JIntervCardElectrophysiol 2005 12 3 231MykytseyA JCardiovascElectrophysiol 2005 16 6 655PeichlP JCardiovascElectrophysiol 2007 1

10、8 2 218BortoneA PACE 2006 29 3 327KanthariaBK Europace 2006 8 8 625 Medina Ravell etal Circulation 2003 107 740 746 Casereport CRT的致室性心律失常作用 A 单纯左室起搏比右室起搏QT间期明显延长B BIV起搏诱发RonT室早二联律C 发生TdPD 由RV程控为BIV后QT间期延长并出现RonT室早 致心律失常的电生理机制 QT间期延长 左室心外膜起搏时的QTc比右室心内膜 双室起搏时明显延长 跨室壁复极离散度 TDR 增加 由于心室肌电生理的异质性 特别是M细胞动作

11、电位的特点 心外膜起搏或双心室起搏导致具有不同电生理性质的心室肌层电激动顺序发生改变 并引起TDR增加 FishJM etal Circulation 2004 109 2136 2142 TDR增加与QT间期延长是TdP产生的基质 CRT致室心律失常的特点均在CRT术后数小时至数天内发生发生率约为3 4 4 主要发生于缺血性心肌病患者LV关闭可迅速完全抑制VT LV开启导致VT再发单形性室速报道较多形性室速多 CRT的致室性心律失常作用 植入CRT CRTD患者出现较术前频发的室性心律失常时应考虑CRT有关 应及时进行相关检查 对策 尚缺乏有效方法 CRT联合ICD治疗调整心外膜起搏位置关闭

12、LV起搏左室心内膜起搏螺旋电极旋入左室M细胞层优化调整AV VV间期服用抗心律失常药物 CRT的致室性心律失常作用 FishJM Potentialproarrhythmiceffectsofbiventricularpacin JACC 2001 46 12 2340 CRT无应答 CRT虽然是心力衰竭治疗的重大突破 但并不是每例接受此治疗的患者均有效 许多研究显示 有25 30 的接受CRT治疗的心力衰竭患者的症状及心脏功能无任何改善 致CRT无应答的可能因素 心脏收缩不同步只是心力衰竭众多因素之一 单一因素控制成功并不能保证整体功能有显著的改善 根据现有的筛选准则 不一定能选择出真正合适接受CRT的患者 患者虽然接受了治疗 但是植入的CRT器的参数未能根据患者的个别状况进行适当地调准 CRT为有心室不同步的中 重度心衰患者提供了最佳药物治疗外的一个更有效的治疗途径植入量每年以100 的速度增长目前我国适合CRT治疗的适应证患者约有30万人 07年植入量仅有1000例左右 美国为70000例提高认识 给病人最合理的治疗是每一个医生的责任如何进一步提高CRT的疗效成为当前研究的重点 CRT临床与未来 谢谢