《人体解剖学》课件GERD

《《人体解剖学》课件GERD》由会员分享，可在线阅读，更多相关《《人体解剖学》课件GERD（48页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、胃食管反流病 GERD 定义 流行病学 病因发病机制 诊断 治疗 GERD是一种由胃内容物反流引起不适症状或并发症的疾病 GERD的全球新定义 食管症状 食管外症状 症状 综合征 伴食管损伤的 综合征 已证实 相关 可能 相关 典型反流 综合征 反流胸痛 综合征 反流性食管炎 反流性狭窄 Barrett s 食管 食管腺癌 反流性咳嗽综合征 反流性喉炎综合征 反流性哮喘综合征 反流性牙蚀综合征 咽炎 鼻窦炎 特发性肺纤维化 复发性中耳炎 Vakil N et al Am J Gastroenterol 2006 101 1900 1920 胃食管反流病 GERD 在欧美国家比较常见 人群中 约

2、7 15 有胃食管反流症状 发病随年龄增加而 增加 40 60岁为高发年龄 男女发病无差异 但 反流性食管炎 RE 中 男性多于女性 2 3 1 且男性更易发展成Barrett esophagus 胃食管反流病 GERD 在北京 上海两地的患病率为 5 77 反流性食管炎为1 92 低于西方国家 病情亦较轻 有相当一部分胃食管反流病 GERD 患者内镜下可无食管炎表现 这类胃食管反流病又 称为内镜阴性的胃食管反流病或称非糜烂性反流病 non erosive reflux disease NERD 胃食管反流病的流行病学胃食管反流病的流行病学 病因和发病机制 胃食管反流病 GERD 是由多种因素

3、造成的 消化道动力障碍性疾病 胃食管反流病的主要发病机制是抗反流防 御机制减弱和反流物对食管粘膜攻击作用 的结果 一 食管抗反流防御机制减弱 一 抗反流屏障减弱 二 食管清除作用 三 食管粘膜屏障 二 反流物对食管粘膜的攻击二 反流物对食管粘膜的攻击 作用作用 三 自主神经功能异常三 自主神经功能异常 四 心理因素四 心理因素 抗反流防御机制减弱 抗反流屏障 胃食管交界的解剖结构有利于抗反流 称 之为抗反流屏障 包括食管下括约肌 lower esophageal sphincter LES 膈 肌 膈肌角 膈食管韧带 食管与胃底间 的锐角 His角 等 上述各部分的结构和 功能上的缺陷均可造成

4、胃食管反流 其中 最主要的是LES的功能状态 LES是指食管末端约3 4cm长的环形肌束 正常人静息时LES压为10 30mmHg 为一高压 带 防止胃内容物反流入食管 吞咽时LES松弛 使食物通过进入胃腔 正常人餐后有少量胃食管反流 但由于抗反 流防御机制的存在 这种生理性胃食管反流 时间短暂 不损害食管粘膜 常无症状 抗反流屏障抗反流屏障 LES LES 一 一 LES部位的结构受到破坏可使LES压下降 如贲门 失弛缓症手术后易并发反流性食管炎 可导致LES压下降的因素 如某些激素 如缩胆囊素 胰升血糖素 血管 活性肠肽等 食物 如高脂肪 巧克力等 药物 如钙拮抗剂 地西泮 腹内压增高 如

5、妊娠 腹水 呕吐 负重劳动 等 胃内压增高 如胃扩张 胃排空延迟等 抗反流屏障抗反流屏障 LES LES 二 二 抗反流屏障 TLESR TLESR transit LES relaxation TLESR 是指非吞咽情况下LES自发性松 弛 其松弛时间明显长于吞咽时LES松弛 时间 TLESR既是正常人生理性胃食管反流的主 要原因 也是LES静息压正常的胃食管反 流病患者的主要发病机制 正常情况下 一旦发生胃食管反流 大部分反流 物通过1 2次食管自发性和继发性蠕动收缩将食 管内容物排入胃内 即容量清除 是食管廓清的 主要方式 剩余的则由唾液缓慢地中和及坐位或 立位时的反流的自重影响 故食管

6、蠕动和唾液产 生的异常也参与者胃食管反流病的致病作用 食管裂孔疝 esophageal hiatal hernia 是部 分胃经膈食管裂孔进入胸腔的疾病 可引起胃食 管反流并降低食管对酸的清除 可导致胃食管反 流病 抗反流防御机制减弱抗反流防御机制减弱 食管清除作用 抗反流防御机制减弱 食管粘膜屏障 上皮屏障 由食管上皮表面粘液 不移动 水层和表面HCO3 复层鳞状上皮构成 可 以对抗反流物对食管粘膜的损伤 后上皮屏障 指食管粘膜下丰富的血液供 应 也有对抗反流物对食管粘膜的损伤 任何导致食管粘膜屏障作用下降的因素均 使食管粘膜不能抵御反流物的损害 如吸 烟 饮酒 抑郁等 一 食管抗反流防御机

7、制减弱 一 抗反流屏障减弱 二 食管清除作用 三 食管粘膜屏障 二 反流物对食管粘膜的攻击二 反流物对食管粘膜的攻击 作用作用 三 自主神经功能异常三 自主神经功能异常 四 心理因素四 心理因素 反流物对食管粘膜的攻击作用 在食管抗反流防御机制下降的基础上 反 流物刺激和损害食管粘膜 其受损程度与 反流物的质和量有关 也与反流物与粘膜 的接触时间 部位有关 胃酸和胃蛋白酶是反流物中损害食管粘膜 的主要成分 其次在胃食管反流病中存在 胆汁反流 其中的非结合胆盐和胰酶是主 要的攻击因子 一 食管抗反流防御机制减弱 一 抗反流屏障减弱 二 食管清除作用 三 食管粘膜屏障 二 反流物对食管粘膜的攻击二

8、 反流物对食管粘膜的攻击 作用作用 三 自主神经功能异常三 自主神经功能异常 四 心理因素四 心理因素 约40 的GERD患者的自主神经功能异常 GERD患者自主神经功能受损可导致食管清除功能 和胃排空功能延缓 GERD患者自主神经功能障碍是腔内刺激或者是由 于中枢神经系统感觉异常引起 尚不清楚 研究发现食管肌间神经丛可以有炎细胞浸润和纤 维化 即自主神经功能障碍可能为器质性的 临床约有40 GERD患者 仅有反流症状或仅表现 为非心源性胸痛 这可能与食管粘膜下的感觉神 经末梢的敏感性增高有关 自主神经功能异常自主神经功能异常 一 食管抗反流防御机制减弱 一 抗反流屏障减弱 二 食管清除作用

9、三 食管粘膜屏障 二 反流物对食管粘膜的攻击二 反流物对食管粘膜的攻击 作用作用 三 自主神经功能异常三 自主神经功能异常 四 心理因素四 心理因素 心理因素 内源性心身因素的影响 心理因素导致胃 肠道的敏感性增加 食管内感觉神经末梢 对酸的敏感性增加 免疫和内分泌系统异常激活的机制 脑 肠 轴在心理因素和GERD发病之间起着桥梁作 用 与健康对照者比较 GERD患者抑郁 焦 虑 强迫症发生率显著升高 病理 复层鳞状上皮细胞层增生 粘膜固有层乳头向上皮腔面延长 固有层内炎细胞浸润 主要为中性粒细胞 糜烂及溃疡 食管下端鳞状上皮被化生的柱状上皮所替 代 称之为Barrett食管 临床表现 食管症

10、状 食管外症状 症状 综合征 伴食管损伤的 综合征 已证实 相关 可能 相关 典型反流 综合征 反流胸痛 综合征 反流性食管炎 反流性狭窄 Barrett s 食管 食管腺癌 反流性咳嗽综合征 反流性喉炎综合征 反流性哮喘综合征 反流性牙蚀综合征 咽炎 鼻窦炎 特发性肺纤维化 复发性中耳炎 Vakil N et al Am J Gastroenterol 2006 101 1900 1920 反流症状 非典型症状 胸痛 消化不良症状 嗳气 腹胀 声音嘶哑 咽痛 咳嗽 典型症状典型症状 烧心烧心 反酸反酸 内镜检查内镜检查 报警症状 吞咽困难 吞咽痛 黑粪 呼吸困难 体重减轻 并发症 上消化道出

11、血 表现为呕血和或黑便 食管狭窄 食管炎 纤维组织增生 瘢痕狭窄 Barrett食管 即内镜下均匀粉红带灰白的 食管粘膜出现胃粘膜的橘红色 分布可以 为环形 舌形或岛形 为食管腺癌的癌前 病变 其腺癌发生率较正常人高30 50倍 辅助检查 内镜 内镜检查 内镜阴性的NERD nonerosive reflux disease 和内镜下的反流性食管炎 RE reflux esophagritis RE的洛杉矶分级 正常 食管粘膜没有破损 A级 一个或一个以上食管粘膜破损 长径小于 5mm B级 一个或一个以上食管粘膜破损 长径大于 5mm 但没有融合性病变 C级 粘膜破损有融合 但小于食管周径的

12、75 D级 粘膜破损融合 至少达到食管周径的75 RE的洛杉矶分级 辅助检查 食管24小时pH监测仍是 诊断酸反流的金标准 pHpH 4 4的时间的时间 4 4 辅助检查 食管吞钡X线检查 敏感性不高 适用于不能耐受或不愿行内 镜检查的患者 诊断食管裂孔疝阳性率高 辅助检查 食管滴酸试验 在滴酸过程中出现胸骨后疼痛或烧心的患 者为阳性 且多于在滴酸的最初15分 钟内出现 使用0 1 稀盐酸滴入 辅助检查 食管测压 可测定LES的长度和部位 LES压 LES松弛 压 食管体部压力及食管上括约肌压力等 LES静息压为10 30mmHg 如LES压 6mmHg易导致反流 当胃食管反流病内科治疗效果不

13、好时可作 为辅助性诊断方法 诊断与鉴别诊断 诊断基于 明显的反流症状 内镜下可能有反流性食管 炎的表现 食管过度酸反流的客观证据 如患者有典型的烧心和反酸症状 可作出胃食管反流 病的初步临床诊断 内镜检查如发现反流性食管炎并能 排除其他原因引起的食管病变 本病诊断可成立 对有典型症状而内镜检查阴性者 行24小时食管 监测 如证实有食管过度酸反流 诊断成立 无法行24 小时食管 监测 可用质子泵抑制剂 作试 验性治疗 如奥美拉唑每次20mg 每天2次 连用7天 如有明显效果 本病诊断一般成立 对症状不典型者 常需结合内镜检查 24小时食管 监测和试验性治疗进行综合分析来作出诊断 鉴别诊断 应与其

14、他病因的食管炎 消化性溃疡 各种原因 的消化不良 胆道疾病以及食管动力疾病等相鉴 别 胸痛为主时 应与心源性 非心源性胸痛的各种 病因进行鉴别 如怀疑心绞痛 应作心电图和运 动试验 在除外心源性胸痛后 再行有关食管性 胸痛的检查 对有吞咽困难者 应与食管癌和食管贲门失弛缓 症相鉴别 对有吞咽疼痛 同时内镜显示有食管 炎的患者 应与感染性食管炎 如真菌性食管炎 药物性食管炎等鉴别 GERD治疗目标 缓解症状 治愈食管炎 提高生活质量 预防复发和并发症 治疗 改变生活方式 改变生活方式对GERD病人是有益的但用该方法 不能控制多数患者的症状 抬高床头 减少脂肪摄入 避免睡前进食 其他因素 巧克力

15、酒精 辣椒 咖啡 洋葱 大蒜 抑制胃酸分泌 是治疗GERD的主要措施 促动力药 不主张单独用药 抑酸药物治疗效果不佳时 考虑联合应 用促动力药物 特别适用于伴有胃排空延迟的患者 目的 尽快缓解症状 治愈食管炎 H2RA仅适用于轻至中度GERD治疗 PPI抑酸能力强 是GERD治疗中最常用的药物 糜烂性食管炎的治疗首选PPI 非糜烂性反流病 NERD 治疗的主要药物是PPI GERD治疗共识意见 中华消化杂志 2007 27 689 10 初始治疗 糜烂性食管炎愈合率 4周 80 8周90 PPI推荐采用标准剂量 疗程8周 部分患者症状控制不满意时可加大剂量 GERD治疗共识意见 中华消化杂志

16、2007 27 689 10 糜烂性食管炎PPI治疗 NERD治疗的主要药物是PPI NERD发病机制复杂 PPI对症状疗效不如EE PPI是治疗NERD的主要药物 治疗的疗程尚未明确 有资料显示应不小于8周 对疗效不满意者应进一步检查可能的原因 GERD治疗共识意见 中华消化杂志 2007 27 689 10 GERD治疗共识意见 中华消化杂志 2007 27 689 10 维持治疗 nGERD停药后半年食管炎与症状复发率 分别约为 80 与90 n为控制症状 预防并发症 通常需要 采取维持治疗 GERD的维持治疗 NERD可采用按需治疗 严重的EE LA C D级 足量维持治疗 H2RA 一般不适合作为长期维持治疗的 药物 GERD治疗共识意见 中华消化杂志 2007 10月 GERD的维持治疗 维持治疗的方法有三种 维持原剂量或减量 间歇用药 按需治疗 GERD治疗共识意见 中华消化杂志 2007 10月 GERD的维持治疗 维持原剂量或减量 每日一次 长期使用以维持症状持久 缓解 预防食管炎复发 GERD治疗共识意见 中华消化杂志 2007 10月 GERD的维持治疗 间歇用药