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1、临床基本技能 体格检查 国家执业医师资格考试大纲 ClinicalSkills 病史采集与病例分析体格检查基本操作技能辅助检查结果的判读 全身体格检查 器具 体温计 血压计 听诊器 叩诊锤 卷 直尺 电筒 棉签 压舌板 标记笔 手表 叩诊的方法 间接叩诊法 indirectpercussion 板指紧贴叩诊部位 右手指端垂直叩击板指第二指节 动作 灵活短促 有弹性 腕动为主 每次叩2 3下 用力一致 掌握不同脏器及深浅病变的叩诊力度直接叩诊法 directpercussion 右中间三指掌面或指直接叩击根据反响和指下振动感判断 应用 用于胸腹部病变广泛或胸壁较厚 如胸连厚或大量腹水 间接叩诊的
2、手法 听诊 Ausculation 听诊 ausculation 听取机体不同部位发出的声音 判断正常或异常注意点 安静 温暖 体位舒适 不能隔衣听诊听诊器体件特征 鼓型 适于听高调音 压力不应太重钟型 适于听低调音 用力宜稍大 听诊器 淋巴结的检查 1 2 3 乳突区 4 5 6 7 淋巴结的检查 浅表淋巴结触诊顺序 耳前 耳后 乳突区 枕骨下区 颈后三角 颈前三角 锁骨上窝 腋窝 滑车上 腹股沟 腘窝检查内容 肿大部位 大小 数目 硬度 压痛 活动度 粘连 局部皮肤情况 瘢痕 瘘管 眼眉稀疏或脱落眼睑睑内翻 下垂 闭合障碍 水肿结膜发红 苍白 颗粒 出血 眼球外形突出与下陷甲亢眼征 眼球突
3、出 Stellwag征 Graefe征 Mobius征 Joffroy征运动运动障碍 麻痹性斜视 眼球震颤巩膜黄疸 眼球运动的检查 眼球运动 受动眼 滑车 外展神经支配方法 目标物置于眼前30 40cm左上右上左右左下右下运动异常 复视 diplopia 眼球震颤 角膜透明度虹膜纹理及形状瞳孔形状 大小 位置 双侧是否等大等圆 对光反射和集合反射眼的功能检查眼底检查 外耳耳廓 是否畸形 结节 红肿外耳道 是否溢出 红肿及耳廓牵拉痛中耳鼓膜乳突 有无压痛听力 粗测方法 外形及皮肤颜色鼻翼扇动鼻中隔偏曲鼻衄鼻腔粘膜是否肿胀或萎缩鼻腔分泌物鼻窦压痛 鼻窦体表位置 鼻窦压痛检查法 颈部的检查 甲状腺检
4、查法视诊 正常不能看到 手置忱后 头后仰显示更清触诊 甲状腺峡部 拇指或示指从胸骨上切迹向上触摸 伴随患者吞咽活动感知有无峡部肿大 甲状腺位置 颈部的检查 甲状腺侧叶 前面触诊法后面触诊法听诊 钟形听诊器听取肿大甲状腺连续性静脉 嗡鸣 音甲肿分度 触到看不到 I度触到看到在胸锁乳突肌以内 II度超出胸锁乳突肌外缘 III度气管的检查 甲状腺的检查方法 胸部检查 胸廓 解开衣服 充分暴露前胸部 视诊皮肤 观察呼吸运动是否均衡 节律是否规整 两侧是否对称 肋间隙宽度 胸壁浅表静脉有无曲张及有无皮疹 胸部检查 胸廓 蹲下观察并比较胸廓的前后径与左右径 注意胸廓外形的异常改变 如桶状胸 佝偻病胸或局部
5、隆起 视诊两侧乳房对称性和乳房皮肤有无异常 乳头的位置 大小和对称性 男性有无乳房增生 胸部检查 胸廓 注意其体表标志在体格检查中的运用 有无皮下气肿 用手掌前部分别触压胸廓左右上 中 下三部位 并询问被检者有无胸壁压痛 双手按压胸廓两侧 检查胸廓的弹性及观察其外形 用拇指按压胸骨柄及胸骨体的中 下部 询问被检者有无压痛 胸部检查 胸廓 女性则常规触诊乳房 先查健侧 后查患侧 乳房检查按外上 尾部 外下 内下 内上顺序由浅入深触诊 最后触诊乳头 触诊乳晕和乳头 则用拇指和示指同时轻压乳头两侧对应部位 注意有无硬结和分泌物 胸部检查 腋窝淋巴结 触诊腋窝淋巴结 检查者左手扶着被检查者左前臂 屈肘
6、外展抬高约45 右手指并拢 掌面贴近胸壁向上直达腋窝顶部 将被检者手臂放下靠拢身体 由浅入深滑动触诊 左手检查右腋窝淋巴结 方法同前 注意事项同颈部淋巴结的触诊 顺序 依次触诊腋窝顶部 后壁 内侧壁 前壁 触诊腋窝前壁时 注意拇指和四指的配合 再翻掌向外 触诊腋窝外侧壁 肺 胸膜检查 触诊 胸廓扩张度 两手掌及伸展的手指置于胸廓前下部的对称位置 左 右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突 两拇指间距约2cm 然后嘱被检者作深呼吸动作 比较两手的动度是否一致 肺 胸膜检查 触诊 语音震颤 将双手掌置于被检者胸部的对称位置 嘱其以同等强度发 yi 长音 并双手作一次交换 以排除两手感觉的误差 检查上 中 下
7、三部位 比较两侧相应部位语音震颤的异同 注意有无增强或减弱 肺 胸膜检查 触诊 胸膜摩擦感 双手掌置于被检者胸廓下侧部 嘱其深吸气 触诊有无胸膜摩擦感 肺 胸膜检查 叩诊 检查胸部叩诊音分布 以胸骨角为标志 确定肋间隙 板指与肋骨平行 由第1肋间至第6肋间 按由外向内 自上而下 两侧对照的原则叩诊 注意叩诊音改变及板指的震动感 肺 胸膜检查 叩诊 肺下界叩诊 按右锁骨中线 左腋中线 右腋中线顺序叩三条线 被检者平静呼吸 检查者板指贴于肋间隙 自上而下 由清音叩到实音时翻转板指 取板指中部用标记笔作标记 数肋间隙并作记录 肺 胸膜检查 听诊 肺部听诊 按锁骨中线 腋前线和腋中线三条线 上 中 下
8、部左右对称部位 比较两侧的呼吸音有无异常变化 是否有呼吸音以外的附加音 干 湿性罗音 必要时嘱被检者作深吸气动作 肺 胸膜检查 听诊 检查语音共振 听诊器体件位置同语音震颤的检查 上 中 下三个部位 从内到外 嘱被检者以一般的声音强度重复发 yi 长音 作两侧对比 有无增强或减弱 嘱被检者深吸气 在下侧胸壁听诊有无胸膜摩擦音 心脏检查 视诊 视诊 检查者下蹲 以切线方向观察心前区是否隆起 观察心尖搏动的位置 强弱和范围及心前区有无异常搏动 心脏检查 触诊 触诊 手掌置于心前区 注意心尖搏动的位置和有无震颤 示指和中指并拢 用指腹确定心尖搏动的位置 范围 是否弥散 有无抬举性搏动 确定心前区异常
9、搏动 包括剑突下搏动 用手掌在心底部和胸骨左缘第3 4肋间触诊 注意有无震颤及心包摩擦感 必要时用手掌尺侧 小鱼际 确定震颤的具体位置 判定收缩期还是舒张期 心脏检查 叩诊 心脏叩诊先叩左界 从心尖搏动最强点外2 3cm处开始 沿肋间由外向内 叩诊音由清变浊时 翻转板指 在板指中点用标记笔作标记 如此自下而上 叩至第2肋间 则先沿右锁骨中线 自上而下 叩诊音由清变浊时为肝上界 于其上一肋间 一般为第4肋间 由外向内叩出浊音界 上移一个肋间 于第3 第2肋间由外向内叩出浊音界 并分别作标记 用直尺测量左右心浊音界各标记点距前正中线的垂直距离和左锁骨中线与前正中线间的距离 并记录心界的大小 心脏检
10、查 听诊 心脏听诊先将听诊器体件置心尖搏动最强的部位 听诊内容 心率 1分钟 心律 心音 强度改变 心音分裂 额外心音 杂音 听诊顺序 依次在肺动脉瓣区 胸骨左缘第2肋间 主动脉瓣区 胸骨右缘第2肋间 主动脉瓣第二听诊区 胸骨左缘第3肋间 三尖瓣区 胸骨左缘第4 5肋间 听诊 心脏检查 听诊 注意S1与S2的鉴别 注意A2与P2的强度比较 心音分裂与呼吸的关系 如听到杂音 应认真辩别其最响的部位 时期 性质 传导 强度及与体位 呼吸 运动的关系 心包摩擦音 在胸骨左缘3 4肋间听诊 胸背部检查 嘱被检者坐起 两手抱膝 暴露背部 视诊皮肤 双拇指在第10肋水平 对称性地把手掌放在背部两侧 两拇指
11、间距约2cm 两手向脊柱方向推挤 使皮肤松弛致双手大拇指掌侧缘平行 然后嘱被检者作深呼吸动作 比较两手的动度是否一致 检查者两手掌置肩胛下区对称部位 请被检者发 yi 音 然后两手交换 请被检者以相等强度重复发 yi 音 比较两侧语音震颤是否相等 胸背部检查 背部叩诊肩胛间区脊柱两侧上下共4个部位 左 右腋后线 肩胛线上下共4点 先左后右 比较叩诊音的分布是否正常 请被检者上臂自然下垂贴于胸侧壁 检查者握其肘 稍作内收外展动作 另一手触摸肩胛下角 在上臂自然下垂时确定肩胛下角位置 通过此角的垂线为肩胛线 胸背部检查 沿肩胛线自上而下 叩出平静呼吸时的肺下界 嘱被检者作深吸气后屏住呼吸 迅速沿左
12、肩胛线自上而下叩至浊音区 翻转板指 在其中点作一标记 恢复平静呼吸 再嘱其深呼气后屏气 迅速沿左肩胛线自上而下叩出浊音区 翻转板指 再作标记 嘱被检者恢复正常呼吸 数肋间 用直尺测量两个标记间的距离 即左肺下界移动度 再叩右肩胛线处肺下界及深吸气 深呼气末的肺下界 数肋间 测量右肺下界移动度 作记录 胸背部检查 听诊肩胛间区脊柱两侧上下共4个部位 左右腋后线 肩胛线上下共4点 注意双侧对称部位的呼吸音是否异常 有无干 湿性罗音 嘱被检者以相同的声音强度发 yi 长音 在肩胛间区脊柱两侧和肩胛下区左右共4点对比两侧语音共振有无增强或减弱 双肾的检查 用双拇指按压背部第12肋与脊柱夹角的顶点 即肋
13、脊点 和第12肋与腰肌外缘的夹角顶点 即肋腰点 同时询问被检者有无疼痛 用左手掌平放在左肋脊角处 右手握拳用轻到中等的力量叩击左手背 询问有无疼痛 即肾区叩击痛 然后检查右侧有无叩击痛 脊柱检查 请被检者前后左右活动颈部及腰部 观察脊柱的活动度 有无活动受限 检查者用手指沿脊柱的棘突以适当的压力从上向下划 观察划压后皮肤出现的红色充血线 判断脊柱有无侧弯 检查者用拇指自上而下逐个按压脊柱棘突及椎旁肌肉直至骶部 询问有无压痛 脊柱检查 先用间接叩击法 嘱被检者坐正 将左手掌置于被检者头顶部 右手半握拳叩击左手背 观察被检者有无疼痛 疼痛部位多示病变位置 然后用叩诊锤直接叩击胸椎和腰椎体的棘突 询
14、问有无叩击痛 如有压痛或叩击痛 则以第7颈椎棘突为骨性标记 计数病变椎体位置 血管检查 腹部检查 视诊 嘱被检者躺下取仰卧位 充分暴露腹部 请被检者屈膝并稍分开 以使腹肌松弛 蹲下平视腹部外形是否平坦 视诊腹部皮肤 呼吸运动是否存在或有无异常 有无腹壁静脉曲张 有无胃肠型或蠕动波等 腹部检查 触诊 以全手掌放于腹壁上部 感受腹肌紧张度 并使患者适应片刻 然后轻柔地进行腹部浅触诊 先触诊未诉病痛的部位 一般自左下腹开始滑行触诊 然后沿逆时针方向移动 同时观察被检者的反应及表情 注意腹壁的紧张度 抵抗感 表浅的压痛 包块 搏动和腹壁上的肿物 腹部检查 触诊 用指尖深压位于脐与髂前上棘连线中外1 3
15、交界处的McBurney点等 停留片刻后突然将手抬起 以检查有无反跳痛 再作深触诊 左手与右手重叠 以并拢的手指末端逐渐加压触摸深部脏器 同浅触诊 一般自左下腹开始 按逆时针方向进行 如果触及肿物或包块 须注意其位置 大小 形态 质地 压痛 搏动 移动度及与腹壁的关系 双手触诊法检查肝脏 嘱被检者张口 检查者用左手拇指置于季肋部 其余四指置于背部 以限制右下胸扩张 增加膈下移的幅度 右手三指并拢 掌指关节伸直 与肋缘大致平行地放在右髂窝 沿右锁骨中线 患者呼气时手指压向腹深部 吸气时手指向前迎触下移的肝缘 如此反复进行中 手指逐渐向肋缘滑行移动 直至触及肝缘或肋缘 双手触诊法检查肝脏 注意吸气
16、时手指上抬的速度要落后于腹壁的抬起 如果肋下触及肝脏 必要时宜在右锁骨中线叩出肝上界并测量肝脏的上下径 以排除肝脏下移 然后在前正中线触诊肝脏 一般从脐部开始 自下向上滑行移动 与呼吸运动配合 测量肝缘与剑突根部间的距离 双手触诊法检查肝脏 触及肝脏除测量肝脏的大小外 还应注意其质地 表面 边缘 压痛 搏动感等 肝脏肿大者作肝颈静脉回流征检查 即用手掌压迫右上腹 观察颈静脉 如出现颈静脉怒张更加明显 则为肝颈静脉回流征阳性 脾脏双手触诊法 左手掌置于被检者左腰部第7 10肋处 试从后向前托起脾脏 右手掌平放于腹壁 与肋弓大致呈垂直方向 一般从脐部开始 两手配合 随呼吸运动深部滑行向肋弓方向触诊脾脏 直至触及脾缘或左肋缘 脾脏双手触诊法 触诊不满意时 可嘱被检者右侧卧位 右下肢伸直 左下肢屈曲使腹部皮肤松弛 再作触诊 如脾脏肿大 则测量甲乙线 甲丙线和丁戊线 除大小外 还应注意脾脏的质地 表面情况 有无压痛及摩擦感等 腹部检查 触诊 液波震颤检查时 检查者左手掌轻贴被检者右侧腹壁 右手四指并拢屈曲 用右手指指腹部叩击左侧腹壁 如左手掌有波动感 为排除腹壁本身振动的传导 则请被检者或助手用
