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1、机械通气的基础理论及基本操作技术 祝立勇 岳阳市二人民医院 呼吸机的工作原理及类型 定容型 保证潮气量 但气道压可能过高定压型 气道压力稳定 但潮气量不稳定定时型 设定吸呼气时间智能型 有多种智能混合模式 机械通气的目的 改善肺泡通气 保证有效的肺泡通气量纠正低氧血症 缓解组织缺氧减少呼吸做功 缓解呼吸窘迫 降低呼吸肌氧耗 改善其他重要脏器和组织的氧供允许镇静剂或肌松剂的使用 常规正压通气的适应症 CNS疾病 如外伤 出血 药物中毒等 N M疾病 多发性肌炎 G L综合症等 S M疾病 如胸部外伤 皮肌炎等 肺部疾病 如COPD ARDS 重症哮喘 肺栓塞 肺炎等 围手术期 心 胸 腹和神外科
2、手术等 禁忌症或相对禁忌症 气胸及纵隔气肿未行引流者 肺大泡 低血容量性休克未补充血容量前 严重肺出血 禁忌症或相对禁忌症 心肌梗塞 活动性肺结核 出现致命的通气与氧合障碍时 机械通气无绝对禁忌症 呼吸机与病人的连接 鼻 面罩 气管插管 经鼻 经口 气管切开 喉罩 经口气管插管的优缺点 优点 适合急救场合 减少死腔量 管腔相对大吸痰容易 缺点 导管容易移位 脱出 清醒病人不易长时间耐受 口腔护理不方便 可引起牙齿 口腔出血 经鼻气管插管的优缺点 优点 易于耐受 留置时间长 易于固定 便于口腔护理病人可经口进食 缺点 管腔小 吸痰不方便 不易迅速插入 不适于急救 易发生鼻出血 鼻骨折 可有鼻窦炎
3、 中耳炎等并发症 行机械通气指征 呼吸生理指标达到以下标准的任何一项时 既应开始机械通气治疗 RR 正常3倍或60 者生理死腔 潮气量 PaCO2 PECO2 PaCO2肺活量 10 15ml kg者 呼出气CO2分压 行机械通气指征 PaCO2 50mmHg COPD除外 且有继续升高趋势 或出现精神症状者 PaO250mmHg FiO2 0 21 吸空气 者 行机械通气指征 P A a O2 300mmHg FiO2 1 0 吸纯氧 者最大吸气压力15 者 700 PaO2 x5 纯氧20分钟 肺不张 肺水肿 支气管炎 支扩 ARDS等肺实质病变导致肺内分流 Qs Qt 不能用提高吸入氧浓
4、度来纠正 通过机械通气时运用PEEP 能增加呼气末压力 使塌陷的肺泡重新开放 恢复通气 应用指征 呼吸衰竭一般治疗方法无效者 呼吸频率大于35 40次 分或小于6 8次 分 呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失 呼吸衰竭伴有严重意识障碍 严重肺水肿 PaO2小于50mmHg 尤其是吸氧后仍小于50mmHg PaCO2进行性升高 pH动态下降 心脏大手术后 尤其是接受体外循环的患者 胸部外伤致连枷胸和反常呼吸 病种不同 行机械通气指标不同 COPD呼吸衰竭急性恶化 1 严重CO2潴留表现 意识障碍或昏迷 2 RR 30 40次 分 呼吸浅慢或受抑制 3 吸氧时 PaO2 35 45mmHg 4 失代
5、偿性呼酸 pH 7 20 7 25 病种不同 行机械通气指标不同 ARDS 吸氧浓度60 时 1 PaO245mmHg 3 pH 7 30 病种不同 行机械通气指标不同 重症哮喘 1 哮喘死 2 抢救24 48小时后 3 呼吸肌疲劳 4 意识丧失 5 低氧或代酸 6 PaCO2 45mmHg 并有增高趋势 病种不同 行机械通气指标不同 N M疾病 1 Pimax30 40次 分 病种不同 行机械通气指标不同 缺血性心脏病及充血性心衰 1 严重缺氧 2 无合并严重心衰及致命性心率不齐的心肌梗塞患者 效果良好 病种不同 行机械通气指标不同 其它 药物中毒 1 RR 30次 分 2 吸氧后 PaO2
6、50mmHg 间歇正压通气 IPPV或机械控制通气 CMV 定容IPPV参数调节 TV F Ti和Tp T切换 Raw或C变化 通气量恒定 易致气压伤 漏气可通气不足 优缺点 优点 构造简单 易操作 使用方便 缺点 人机对抗 通气过度或不足 呼吸机依赖 Tp计算CS 气体分布 药物肺内弥散 TE Ti 15 用于肺泡萎陷或CS差的病人 间歇正压通气 IPPV或机械控制通气 CMV PEEP Tp Ti TE IPPV周期 压力 峰压 定容IPPV 0 平台压 时间 0 流速 间歇指令性通气 IMV 定义 自主呼吸 IPPV 总MV 机械MV 自主MV 分类 1 单纯IMV 2 同步IMV SI
7、MV 优点 1 保证有效通气 2 利于呼吸肌锻炼 撤机前手段 3 减少通气不足或过度机会 4 无人机对抗 缺点 1 病情恶化 自主呼吸停止发生通气不足或缺氧 2 呼吸功耗增加 易致呼吸肌疲劳 SIMV的气道压力和流速图 触发窗 0 PEEP 峰压 压力 时间 触发水平 SIMV 时间 0 流速 压力支持通气 PSV 定义 自主吸气开始 呼吸机送气达到PS 吸气流速 最高流速 25 呼气 特点 1 完全自主呼吸 2 呼吸中枢据PaCO2调节自主f Pins T 3 作功减少 舒适 利于呼吸肌疲劳恢复 用途 1 呼吸肌功能减弱者 2 撤机手段 3 与CPAP SIMV MMV合用保证通气量和氧合
8、4 使人机协调减少镇静剂和肌松剂的应用 不足 自主呼吸变化 通气不足或过度 PSV的气道压力和流速图 0 流速 时间 0 PEEP PS水平 气道压 时间 触发水平 呼气末正压 PEEP 概念 呼气终末气道压 大气压 主要作用 1顶托作用 小气道开放 CO2排出 2呼气末肺泡膨胀 FRC 利于氧合 3增加肺顺应性 减少呼吸功 主要适应证 1低氧血症 尤其是ARDS 2肺炎 肺水肿 3大手术后预防和治疗肺不张 4COPD患者 支撑小气道 利于CO2排出 PEEP的不利影响 1 胸内压增加 回心血量减少 有效血容量减少 2 高气道平台压增加了肺气压伤的危险 3 门静脉回流 消化系充血4 头部静脉血
9、回流阻碍引起颅内压增高和脑血流减少 成人PEEP 15 20cmH2O 儿童 12cmH2O 有不良影响 PEEP 最佳PEEP CS 顺应性 最大 QS QT最小 DO2 氧输送 最高 FiO2最低 无循环不利影响最小PEEP 一般10cmH2O 多数为4 6cmH2O 相对禁忌证 严重循环功能障碍 低血容量 肺气肿 气胸和支气管胸膜瘘等 持续气道正压 CPAP 定义 持续正压气流 Pins和Pexp均 大气压 功能 1吸气期压力支持 吸气省力 舒服 2呼气期气道内正压 起到PEEP作用 使用注意事项 1 仅用于呼吸中枢正常 有自主呼吸病人 2 插管病人可从2 5cmH2O开始 最高 25c
10、mH2O 未插管病人 从2 10cmH2O 开始 最高 15cmH2O 2天改气管插管 持续气道正压 CPAP 持续气道正压 CPAP 3未插管病人使用时防止胃扩张 呕吐 鼻腔炎等 4可和SIMV MMV PSV等方式合用 呼吸机参数的调定 吸入氧浓度 FiO2 初上机时可高浓度吸氧 时间尽量的短 常用值50 时警惕氧中毒 潮气量 Vt 常略大于自主潮气量 一般按5 10ml kg计 呼吸机参数的调定 呼吸频率 RR 依自主呼吸情况及原发病而定 常用范围12 22次 分 吸呼比率 I E 依通气 氧合 气道压等情况而定 常用值为1 2 呼吸机参数的调定 气道峰压 PSV方式下使用 一般宜小于3
11、5cmH2O 压力支持水平 应用于撤机阶段 据潮气量调定PS水平 呼吸末压力值 PEEP PEEP值常在2 15cmH2O 呼吸机参数的调定 同步触发灵敏度 Trigger 一般置于 1 3cmH2O 流量触发问题 一般1 3L 分气流波形 Waveform 减速波可降低气道峰压 但据病情而定 呼吸机参数的调定 吸气流速 多在40 60L min 关于叹气 sigh 呼吸的应用 叹气呼吸常用于长期机械通气中 呼吸机的撤离 机械通气的撤离 weaningfrommechanicalventilation 是指在使用机械通气的原发病得到控制 患者的通气和换气功能得到改善后 逐渐地撤除机械通气对呼吸
12、的支持 使患者恢复完全自主呼吸的过程 简称撤机 撤机时机的掌握 临床指标 原发病得到有效治疗 肝肾功能基本正常 无消化道出血意识清楚 自主呼吸平稳 咳嗽 吞咽反射良好 停用镇静剂12小时内环境稳定 水电解质 血糖正常FiO2 40 PEEP 5cmH2O血气分析正常 Hb 10g L营养状态及肌力良好 心理状态良好 撤机时机的掌握 下述指标提示呼吸泵功能可满足自主呼吸需要 可以考虑撤机 1 最大吸气负压 20 30cmH2O 2 肺活量 10 15ml kg 第一秒末时间肺活量 10ml kg 理想体重 撤机时机的掌握 3 潮气量 Vt 3 5ml kg 理想体重 4 静息分钟通气量 MV 2
13、 MV 呼吸频率 RR 25 30breats min 撤机时机的掌握 5 呼吸形式 浅快呼吸指数 rapidshallowbreathingindex RR breats min Vt L 若RR Vt 80 易于撤机 若为80 105 撤机 大于105则提示难于撤机 撤机前无胸腹矛盾呼吸运动及明显的辅助肌参与呼吸现象 撤机时机的掌握 6 0 1秒末闭合气压 P0 1 4 6cmH2O 过度增加提示呼吸系统处于应激状态或呼吸肌功能障碍 需依靠呼吸中枢加大发放冲动来促进呼吸肌收缩 撤机时机的掌握 7 张力时间指数 TTI 最大跨隔压 PDImax 隔肌电图 EMG 肺 胸顺应性和气道阻力等亦有
14、助于对呼吸泵功能作出判断 撤机的技术方法 使用T型管间断撤机 使用CPAP方式撤机 IMV SIMV方式撤机 PSV方式撤机 撤机的技术方法 SIMV和PSV方式并用撤机 此为目前最常用的撤机方式 保证一定的MV 防止呼吸肌疲劳 MMV撤机方式 BIPAP方式撤机 PRVC VSV ASV方式撤机 拔除气管内导管的时机和方法 1 确认病人咳嗽 吞咽反射正常 无明显舍后坠或喉头水肿 2 拔管前宜禁食 拔管前1 2小时肌注5 10mg地塞米松 3 充分吸除气管内分泌物和气囊上滞留物 拔除气管内导管的时机和方法 4 于深吸气末顺气道自然曲度轻柔迅速地将导管拔出 5 拔管后吸氧浓度应高于机械通气时10
15、 6 拔管后鼓励病人咳嗽排痰 拍背 化吸入排痰 拔除气管内导管的时机和方法 7 拔管后密切观察病人的主诉 呼吸 心率和血气的变化 半小时后复查血气 高危病例随时作好再插管准备 上机时经气管吸痰术 吸痰对机体的危害 吸痰方法 吸痰前 按呼吸机面版上的SUCTION 或将FiO2调至100 当SpO2 95 时 断开呼吸机 注入无菌生理盐水5 10ml 接上呼吸机吹2 4次 上机时经气管吸痰术 再次断开呼吸机 用无菌吸痰管吸痰 15 30 密切观察患有的神志 紫绀 心电和SpO2的变化 注 在吸痰全过程中 务使SpO2 95 严重病例至少SpO2 90 气管插管囊上滞留物清除技术 目的 决定拔管及
16、气囊放气前要充分清除气囊上的滞留物 以防引起呛咳 吸入性肺炎及窒息方法 一充分吸引气管内分泌物及口鼻腔分泌物 气管插管囊上滞留物清除技术 二 将简易呼吸器与气管插管相连接 在患者吸气末轻轻挤压呼吸器 使肺充分膨胀 在患者开始呼气时 用力挤压呼吸器 同时助手将气囊放气 在呼气末将气囊充气 再次吸引口鼻腔分泌物 三 按同样方法 清除2 4次 基本清除囊上滞留物 气管插管囊上滞留物清除术示意图 呼气 吸气 吸气 呼气 未放气囊时 放气囊时 吸气末 呼气 吸气始 呼气 气管插管囊上滞留物清除术示意图 机械通气并发症及其对策 气压伤或容积损伤 如肺泡上皮损伤 肺泡破裂 气胸 纵隔气肿 hamman征 腹膜后气肿 皮下气肿 握雪感 心包积气等 发生率5 15 机械通气并发症及其对策 获得性院内感染 上机48小时后获得性肺炎最多见 亦称呼吸机相关性肺炎 VAP 发生率49 消化系统 1 上消化道出血 6 30 2 肝功能损害 机械通气并发症及其对策 肾功能损害和水钠潴留 心排出量下降 GRF减少 ADH及肾素 血管紧张素 醛固酮系统分泌增加及ANP 心房促尿钠排泄肽 分泌受抑所致 必要时可血透 CN
