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1、局部麻醉 宝鸡市中心医院麻醉手术科 梁 斌 内 容 三 神经阻滞 二 局部麻醉 一 局麻药 2 本节教学目的与要求 p掌握 局麻药常用剂量 及其范围 局麻药毒性反应预防和正确处理原则 p熟悉 局麻药毒性反应的症状 常见小手术局麻技术 神经干 丛 阻滞麻醉的概念 常用神经阻滞的实施原则 3 一 局麻药 p局部麻醉药 是一类能暂时地 可逆性地阻断 神经冲动的发生与传递 引起相关神经 支配的部位出现感觉或 和 运动丧失 的药物 简称局麻药 4 一 局麻药 p分类和理化性质 p作用机制 p临床药理学 p影响局麻药药理作用的因素 p局麻药的毒性反应 5 一 局麻药 分类和理化性质 p分类 化学结构 芳香
2、基 中间链 胺基 意义 亲酯 分类 亲水 分类原则分类代表药物 化学 结构 中间 链 酯链脂类普鲁卡因 酰胺 链 酰胺类 利多卡因 6 一 局麻药 分类和理化性质 分类代表药物最大剂量 mg 最大剂量 NE 作 用 时 间 短效 普鲁卡因 氯普鲁卡 因 800 800 1000 1000 中效 利多卡因 甲哌卡因 丙胺卡因 400 300 500 500 500 600 长 效 布比卡因 罗哌 卡因 150 200 225 225 7 一 局麻药 分类和理化性质 p理化性质 取决于分子结构 1 亲脂性与亲水性 l亲脂性 芳香基 利于透过细胞膜 发挥阻滞作用 决定局麻药效能重要因素 l亲水性 胺
3、基 利于向神经膜附近转运 l碳链越长 亲脂性 作用 时效 毒性 8 一 局麻药 分类和理化性质 2 离解常数 pKa 以酸碱滴定法使溶液中的碱基和阳离子 浓度相等时的pH 即为该药的pKa pKa pH log 碱基 阳离子 pKa 阳离子 起效时间延长 pKa 碱基 弥散性能越差 9 一 局麻药 分类和理化性质 3 脂溶性 l决定局麻药麻醉强度的重要因素 l脂溶性 弥散性能 麻醉效能 4 蛋白结合率 结合率 作用时间 10 一 局麻药 作用机制 l 局麻药可作用于神经系统的 任何部位及各种神经纤维 感觉和运动受到影响 不同类型的神经纤维敏感性不同 神经细胞或神经纤维的直径大小 神经阻滞解剖特
4、点有关 l 部位 神经细胞膜 阻断电压门控钠通道而抑制钠内流 阻止动作电位的产生和神经冲动的传导 产生局麻作用 11 三 局麻药 临床药理学 p药动学 1 吸收 取决于 注射部位 剂量 容量 局部组织血液灌注 血管收缩药 不同途径给药后血药浓度比较 气管内 肋间神经 骶管 宫旁 硬膜外 臂丛 坐骨 骨神经 皮下注射 添加血管收缩药 12 三 局麻药 临床药理学 2 分布 注射部位 CAP 分布至各器官 各器官的摄取决定了分布 局麻药 血 肺 快 血液灌流好的器官 慢 血液灌流较差的的肌肉皮肤 3 生物转化和清除 代谢途径和速率与化学结构有关 脂类 血浆假性胆碱酯酶水解 酰胺类 肝内代谢 经肾排
5、除 13 三 局麻药 临床药理学 p对全身脏器的作用 1 对CNS 低浓度 抑制 镇痛 抗惊厥 高浓度 诱发惊厥 毒性反应 2 对心血管系统 抑制 3 对呼吸系统 如利多卡因 抑制机体对低氧的通气反应 呼吸暂停 延髓呼吸中枢 膈神经肋间神经 松弛支气管平滑肌 抑制插管反应 气道高反应性 直接刺激诱发支气管痉挛 14 一 局麻药 影响药理作用的因素 1 剂量 起效时间 作用时间 2 注射部位 弥散速率和血管吸收率 3 添加药物 局麻药种类 部位 4 年龄 清除 5 脏器功能 代谢 清除 6 妊娠 减量 15 一 局麻药 毒性反应 p全身毒性作用 阻滞机体电压门控钠通道 影响动作电位的传导 具有全
6、身毒性作用 p全身毒性反应 血液中局麻药浓度超过一 定阈值时 就会发生局麻药全身毒性反应 l主要累及中枢神经系统和心血管系统 l严重者可致死 l常见原因 局麻药剂量或浓度过高 误将药物注入血管内 病人耐受力下降等 l程度 血药浓度直接相关 作用强度成正 比 16 一 局麻药 毒性反应 p中枢神经系统毒性反应 较心血管敏感 清醒患者CNS症状是中毒先兆 l初期症状 眩晕 口周麻木 耳鸣 视物不清 l继续发展 意识丧失 昏迷 面部肌群和四肢远端震颤 肌肉抽搐 强直阵挛性惊厥 l大量快速 CNS抑制状态 心搏骤停 17 一 局麻药 毒性反应 p中枢神经系统毒性反应 酸中毒 增加危险性 PaCO2 脑
7、血流 局麻药入脑 降低惊厥 值 上述二者减少血浆结合 增加入脑药量 抽搐发作 引起通气不足及呼酸合并代酸 高热 增加大脑对局麻药的敏感性 18 一 局麻药 毒性反应 p心血管系统毒性反应 l初期 心动过速 血压升高 CNS兴奋间接 l晚期 局麻药直接作用 心肌收缩力 CO 松弛血管平滑肌 小动脉扩张 BP l局麻药浓度极高 周围血管广泛扩张 传导阻滞 心率减慢 心搏骤停 l注意 布比卡因严重心律失常 室颤等 19 一 局麻药 毒性反应 p过敏反应 即变态反应 酯类多见 l概念 指用少量局麻药后 出现皮肤红斑 荨麻疹 咽喉水肿 支气管痉挛 低血压 和血管神经性水肿 甚至休克等症状 危及 患者生命
8、安全 l本质 抗原抗体反应 全身防御性反应 l不常见 真正的局麻药过敏反应并不常见 l误认 毒性反应 肾上腺素反应 l临床 脂类多见 交叉反应 20 一 局麻药 毒性反应 p毒性反应的防治 l预防 重视麻醉前准备 充分评估 低蛋白血症 备好抢救设备及药物 控制局麻药剂量和注意操作技术 用药 回抽 间隔时间够长 剂量逐步递增 观察 毒性反应体征 保持交流及时发现 21 一 局麻药 毒性反应 p毒性反应的防治 l治疗 一般处理 立即停药 通畅气道 吸氧 轻度反应 多属一过性 吸氧可使患者感觉明显改善 紧张或烦躁可予苯二氮卓类 惊厥 首选苯二氮卓类 亦可丙泊酚 心搏骤停 立即CPCR 22 二 局部
9、麻醉 p局部麻醉 l概念 是指在患者神志清醒的状态下 应 用局部麻醉药暂时阻断身体某一区域的神经 传导的麻醉方式 l效果 感觉神经被阻滞 局部痛觉及感觉抑制或消失 运动神经被阻滞 肌肉运动减弱或完全松弛 l范围 广义 狭义 椎管内麻醉 23 二 局部麻醉 l狭义包括 表面麻醉 局部浸润麻醉 区域阻滞 静脉局部麻醉 神经阻滞 24 二 局部麻醉 p表面麻醉 将渗透作用强的局麻药与局部粘膜 表面接触 使其透过粘膜而阻滞位于粘膜 下的浅表神经末梢产生无痛的方法 25 二 局部麻醉 p局部浸润麻醉 将局麻药沿手术切口分层注射于手术区的组 织内 阻滞组织中的神经末梢 称为 注意 注入组织内要有一定容积
10、降低麻药浓度 每次都要回抽 实质脏器 脑组织等无痛觉 不用注药 含肾上腺素可减缓吸收 延长时间 26 27 二 局部麻醉 p区域阻滞 围绕手术区 在其四周和基底部注射局 麻药 暂时阻滞进入手术区的神经纤维传导 称为区域阻滞 优点 可避免刺入肿瘤组织 小包块仍可扪及 手术区的局部解剖易于辨认 28 二 局部麻醉 p静脉局部麻醉 是指在肢体近端安置止血带 由肢体远端静 脉注入局麻药 局麻药从外周血管床弥散至伴行神 经来阻滞止血带以下部位的麻醉方法 l 注意 适应症 成人上肢 下肢手术 时间 45min 充气后严密观察压力表 谨防漏气 手术时间短时 注药后15 20min才能缓慢松开 29 三 神经
11、阻滞 概述 p概念 指将局麻药注射到外周神经干 丛 附 近 通过暂时阻断神经冲动的传导 使该神 经所支配的区域达到手术无痛的方法 30 三 神经阻滞 概述 p适应症 取决于 手术范围 手术时间 患者精神状态 合作程度 p禁忌症 凝血功能异常 穿刺部位感染 肿瘤 严重畸形 对局麻药过敏者 31 三 神经阻滞 概述 p神经定位方法 1 异感定位 2 神经刺激仪定位 3 超声定位 p神经阻滞注意事项 正确定位 熟悉解剖 盲探操作 清醒合作 掌握不同入路或方法 操作力求准确 仔细 32 三 神经阻滞 颈神经丛阻滞 p解剖 颈神经丛 颈丛 组成 C1 4颈神经前支组成 浅丛 深丛 包括颈前神经 枕小神经
12、 耳大神经 锁骨上神经 膈神经 p局麻药的选择 单用或混合 33 颈丛神经解剖 34 三 神经阻滞 颈神经丛阻滞 p临床意应用及方法 l适应症 颈淋巴结清扫 甲状腺 气管切开 颈动脉内膜剥脱术 l颈浅丛阻滞 穿刺点 胸锁乳突肌后缘中点 要点 垂直刺入 刺破纸样落空感 或颈阔肌表面性横突 锁骨 颈前方 药量 每侧10ml左右 35 三 神经阻滞 颈神经丛阻滞 l颈深丛阻滞途径 1 颈前阻滞法 C2 C3 C4横突 少 C4横突一点法 改良法 2 肌间沟法 肌间沟顶端 C4水平垂直刺入 之后稍向下 有异感或触及横突 注入局麻药 压迫远端或头低位 36 三 神经阻滞 颈神经丛阻滞 p并发症 浅从 少
13、见 深丛 局麻药毒性反应 喉返神经阻滞 嘶哑失声 膈神经阻滞 霍纳综合症 交感阻滞 高位硬膜外阻滞或全脊麻 37 三 神经阻滞 臂神经丛阻滞 p解剖 臂神经丛 臂丛 组成 C5 8及T1颈神经前支组成 血管神经鞘 阻滞途径 腋窝 锁骨上 肌间沟法 p局麻药的选择 容量较大 浓度较小 单用或混合 38 39 40 三 神经阻滞 臂神经丛阻滞 p操作方法和临床应用 l肌间沟入路法 1 适应症 肩部 上臂和前臂手术 2 操作方法 穿刺点 肌间沟 环状软骨水平 垂直刺入皮肤 略偏向内侧和尾侧方向进针 观察异感或电刺激诱发肌肉收缩反应 头低位 压迫穿刺点上方 41 三 神经阻滞 臂神经丛阻滞 l肌间沟入
14、路法 3 优缺点 优点 易于掌握 上臂 肩部及桡侧阻滞效果好 不引起气胸 缺点 尺神经阻滞起效慢 误入蛛网膜下隙或硬脊膜外隙 损伤椎动脉 不宜双侧阻滞 膈神经 喉返神经 42 43 三 神经阻滞 臂神经丛阻滞 p操作方法和临床应用 l腋入路法 1 操作方法 体位 军礼状 穿刺点 胸大肌下缘搏动最强处 动脉边缘刺入皮肤 缓慢进入 出现刺破鞘膜的落空感或出现异感 针头随动脉摆动 44 三 神经阻滞 臂神经丛阻滞 p操作方法和临床应用 2 适应症 肘部及手部手术 C7 T1尺神经皮区效果最强 3 优点 易于阻滞 不会引起气胸 不阻滞膈 迷走 喉返神经 无误入硬膜外及蛛网膜下隙危险 可置管连续阻滞 缺
15、点 不能外展或腋窝感染者不可应用 局麻药量大 毒性反应较多 45 46 三 神经阻滞 臂神经丛阻滞 l 锁骨上入路法 1 适应症 适用于上臂 前臂和手部手术 2 操作方法 穿刺点 锁骨中点上1 1 5cm 肌间沟最低点 锁骨下动脉搏动处后上方 向尾侧刺入皮肤 直至引出异感或电刺激引发肌肉收缩反应 如碰到第1肋仍无异感 可稍退再沿肋骨向前后穿 刺 直至引出异感 47 三 神经阻滞 臂神经丛阻滞 p 锁骨上入路法 3 优点 局麻药量少 不移动上肢 不易入硬膜外及蛛网膜下隙 缺点 气胸 星状神经阻滞 膈神经阻滞 48 49 三 神经阻滞 下肢神经阻滞 p优点 良好麻醉 不阻滞交感神经 p解剖 腰丛
16、L1 L4 T12 偶有L5 支配大腿的前 内侧 闭孔 股神经 股外侧皮神经 骶丛 S1 S3 L4 L5 支配下肢后面和足的运动 感觉 坐骨 胫 腓 神经 股后侧皮神经 50 三 神经阻滞 下肢神经阻滞 p腰神经丛阻滞 腰肌间隙阻滞 1 适应症 膝部 大腿前部和髋部手术 股外侧皮神经 股 闭孔神经 整个下肢 以上 坐骨神经 术后持续镇痛 置管 2 操作方法 后路法 第四腰椎旁开5cm 3 并发症 血肿 神经损伤 进入硬膜外 蛛网膜下隙 51 三 神经阻滞 下肢神经阻滞 p股神经丛阻滞 三合一阻滞 1 适应症 大腿前部和膝部关节手术 常与其他下肢阻滞技术联合应用 2 操作方法 腹股沟韧带下方 股动脉外侧 股神经 闭孔神经 股外侧皮神经 3 并发症 误伤动脉 局麻药入血 52 三 神经阻滞 下肢神经阻滞 p坐骨神经阻滞 1 适应症 膝关节以下无需止血带手术 隐 股神经 股后侧皮神经可同时被阻滞 2 操作方法 经典后路法 前路法 3 并发症 阻滞不全 神经损伤 53 小 结 1 代表药物最大剂量 mg 最大剂量 NE 普鲁卡因 氯普鲁卡 因 800 800 1000 1000 利多卡因 甲
