ICU实用手册_5_7章

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1、.word可编辑.第五章 ICU诊疗操作的授权管理 在ICU为重症患者诊治的过程中，常常需要为患者进行一些无创或有创的诊疗技术操作，这些操作除了要求操作人员必须具有高度的责任心和爱患意识之外，还必须具有较高的技术并承担极大的风险，因此，有必要建立一套ICU医务人员获得进行诊疗操作授权的资格认证系统，以降低这种风险。 一、诊疗操作授权的资格认证工作内容一般包括三个方面：诊疗操作项目的确定为了把诊疗操作风险降至最低程度，最大程度地保障患者安全，医院有责任明确规定必须由取得资格认证授权的医师才能进行的、危险性高、难度大、工作量重、易于发生问题的诊疗操作项目。一般而言，由获得资格认证授权的医师为重症患

2、者进行的常见的诊疗操作项目如下： 1、经皮动脉置管术。 2、各种途径的中央静脉置管术。 3、肺动脉置管术。 4、经静脉临时起搏器安置术。 5、心律转复除颤术。 6、气管内插管术。 7、胸廓导管造口术。 8、治疗性纤维支气管镜检查术。9、胃食道气囊填塞术。 10、心包穿刺术。 11、经皮气管造口术环甲软骨切开置管术。 12、诊断性腹腔灌洗术。 13、腹膜置管透析术。 14、机械通气技术。 15、持续动静脉血滤和透析术。诊疗操作具体标准的制定 上述各项诊疗操作均有国家级的标准，每所医院都应要求其所属各科室严格遵守这些标准，并制定相应的适合本院实际情况的、进行各项诊疗操作的标准细则。诊疗操作资格认证

3、方法 为了确保患者的安全，每所医院都应按照上述标准建立相应的资格认证体系，使诊疗操作能够规范化、制度化。同时，医院必须明文规定，凡是进行上述诊疗操作的医务人员必须获得资格认证授权，否则不能进行上述诊疗项目的操作。 二、如何进行授权 应当结合操作者的理论水平和实际操作技能，对其熟练进行诊疗操作的资格进行认定，并存档备案。所有资格评价资料都应当是可信任的。 集中管理、定期更新充实有关授权情况的资料，并将这些资料转发到有可能进行诊疗操作的各有关科室，使其了解能够进行诊疗操作人员的最新资格认证资料。 应当将诊疗操作的资格认证工作，作为医院正常的资格认证工作的一个重要组成部分，定期、动态进行。 要以书面

4、的形式详细地对有关资格认证的要求进行表述，并能便于相关医务人员随时查询。 资格认证的范围应当包括所有拟进行诊疗操作的医务人员。 在对拟进行诊疗操作的医务人员进行资格认证授权的同时，要明确规定已获得授权的医务人员，如果出现违反操作权限制度的情况，院方有权降低和或取消其进行诊疗操作的权力。要明确违章的责任和权限，并提出纠正措施。 制定否定和取消医务人员已获得的诊疗操作资格认证授权的制度，并严格执行。 三、如何获得授权 医务人员可通过下述一种或数种方法获得进行有关诊疗操作的权力，对通过下述三种方法初步获得诊疗技术操作授权的医务人员，最好设置一段时间（三个月左右）的见习操作期，然后再视其技术水平决定是

5、否允许其进行独立操作。培训医务人员通过大学毕业后的住院医师培训或国家认可的继续医学教育，可获得进行一种或多种诊疗操作的理论知识和实际操作技能，在其申请获得进行诊疗操作资格认证授权时，必须具有能证明其可熟练进行诊疗操作的培训证书，一般需要有专家的推荐信、授权证书或其他证明文件。实践根据医务人员在其他医疗单位进行培训获得的诊疗操作授权证书及资格证明材料（包括其他医疗单位的推荐信、进行实际操作的例数以及可接受的在规定操作标准范围内的并发症发生率的证据），可对其进行一种或多种诊疗操作的理论水平和实际操作技能做出判断。考试对未参加过培训或未达到实践要求的医务人员，可通过参加安全进行每项诊疗操作所必需的理

6、论水平和实际操作技能考试，获得授权。理论水平考试结果可通过笔试和或口试进行评定，实际操作技能水平应当由一名或多名本专业的专家进行考察评定。授权对达到培训或实践要求的或通过考试的医务人员，医院可授予其诊疗操作资格授权证书，允许其进行指定项目的诊疗操作。 四、诊疗操作资格认证授权的管理诊疗操作权应当定期进行检查和重新评定对已获得诊疗操作权资格的医务人员进行定期检查和重新认定时，达到下列两条标准者可继续享有进行诊疗操作的权力： 1、具有持续进行每项诊疗操作经验的证明材料。 2、其进行诊疗操作的并发症发生率在可接受的范围内（低于操作标准所规定的比例）。 不能达到上述资格重新认定要求的操作人员，必须通过

7、培训、实践、考试三种方法重新获得诊疗操作授权。 诊疗操作权的暂停、取消和降低 如果检查发现操作者不能达到获得诊疗操作授权所必需的条件，院方应当暂停其进行诊疗操作的权力，如果出现下列情况，则应当取消和降低其进行诊疗操作的权力： 1、操作者达不到操作授权所必需的资格重新认定标准。 2、质量评价证明其诊疗操作并发症发生率超过诊疗操作标准规定的范围。 3、在诊疗操作过程中明显或屡次违反诊疗操作规程，伴有或不伴有并发症发生率的增加。 在做出暂停、取消和降低医务人员诊疗操作权的决定时，必须及时以书面方式清楚地说明做出决定的具体原因，同时，必须书面通知操作者被暂停、取消和降低权力的具体诊疗操作项目。所作决定

8、应当书写成文并公示，便于非授权个人和团体进行检查。 五、违章查处 无诊疗操作授权的个人，除非在有正当理由的紧急情况下，均应当在有操作授权的个人和团体的书面授权下进行各种诊疗操作。这种书面授权应当说明获得进行疑难诊疗操作权力的方法。对于违章行为应当进行严肃查处，并采取相应的防范措施。诊疗操作的授权在我国尚不能令人满意，此项工作对于保证患者的安全极为重要，应当加大推广力度。第六章 ICU分级管理由于不同地区、不同级别和不同性质的医院的ICU所承担的任务和功能不同，其所具有的医疗资源、技术水平、人员类型、仪器设备等各有不同，为了充分发挥ICU的作用，有必要对ICU的级别进行分类管理。一、ICU级别分

9、类的基本原则 ICU是医院内适宜于对各类重症患者进行集中诊治的特殊科室。 ICU不但集中了治疗重症患者所必须的高精尖医疗设备和物品，而且集中了受过专业训练的工作人员和重症医学专家。 入住ICU的重症患者必须由具有重症医学护理专业知识和实践经验的护士进行护理。 重症医学是一门独立的医学分支。入住ICU的重症患者必须由具有重症医学知识和掌握诊疗操作技术、且每天24小时都能随叫随到的医师进行管理。 ICU必须由ICU专家指导的多学科小组，遵循特定的标准进行设计。 ICU重症患者的治疗效果取决于已有的医疗技术水平、支持服务水平和设备水平。 应当制定ICU分级和患者筛选系统的标准，从而使患者获得所需的医

10、疗资源，医院获得最佳的费用-效益比，同时最合理地使用有限的医疗和社会资源。 参与重症患者诊疗和护理的医务人员，除了必须认识到为患者提供必须的医疗服务的责任外，还必须明白医疗管理和保证医疗质量也是极为重要的。由于重症患者诊疗的费用约占医院预算的20，所以，从事重症患者诊疗的专业工作人员，应当在确保优质医疗的情况下，为患者提供最佳费用-效益比的医疗服务。 必须有组织、有目的、有计划的进行重症医学医疗实践，以确保医疗、教学、科研的同步进行。 二、ICU的分级 为了保证最有效、最合理地使用区域内有限的医疗资源，除了做好区域医疗资源规划之外，必须明确规定ICU的医疗水平级别。每所医院都应当明确规定其所属

11、ICU的级别，使其对重症患者的诊疗目标能与医院总的医疗任务相一致的。由于不同国家、不同地区和不同医院的经济实力和医疗要求不同，相应建立的ICU组织结构和技术水平也相差甚远。一般而言，可根据ICU的功能要求、人员配置情况、医疗技术水平、设备配置情况、监测条件、本地区重症患者的需求等因素，将ICU分为两个等级。级ICU为病情复杂的重症患者提供持续的尖端医疗仪器监测，由接受过重症医学培训的专业医师和护士为重症患者进行诊疗和护理。此类ICU投资巨大、费用昂贵，在我国适用于较大的三级甲等医院和教学医院。级ICU又可根据其承担的任务分为两类：1、C级ICU提供上述高水平的临床医疗服务。 2、A级ICU除提

12、供上述高水平的临床医疗服务外，还进行重症医学及护理的教学和科研工作。级ICU通常使用有限的医疗资源为社区重症患者服务。此类ICU尽管能够为单器官衰竭的患者提供优质的医疗服务，但是，在接受病情复杂或多系统器官衰竭的患者时，必须签订转运协议书，以便在病情需要时能够随时将患者转至级ICU进行诊疗。为了使重症患者在病情稳定和院内转运期间能够得到及时的医疗服务，应当制定级ICU与级ICU之间的合作医疗协议书。级ICU的标准是设立ICU的最低标准。其收治对象为心肺复苏术后、胸心颅脑等大手术后、多发性创伤、严重烧伤、急性呼吸功能衰竭以及各种类型休克等重症患者。 某一地区内的医院之间和专业人员之间的合作，是保

13、证该地区建立适当数量的级和级ICU所必需的条件，因为，“过多数量的ICU反而会导致医疗资源的浪费、医疗水平的降低和医疗费用的无效使用。”为了充分、合理地利用有限的医疗资源，国家和地方政府应当实行医疗费用的补贴制度，明确界定具有高费用特性的重症医疗的范畴，鼓励医疗机构合理地进行重症患者诊疗工作，制定医院之间患者转运协议书的标准，确保患者安全。目前，我国ICU水平参差不齐，除极少数达到I级水平外，大多处于级水平，甚至达不到级ICU的要求。因此，建立和发展规范化的ICU，依然任重而道远。三、级和级ICU必须拥有的医疗资源不同级别的ICU所应拥有的医疗资源（包括人员、设备等）各不相同。级和级ICU必须

14、拥有以下医疗资源（特殊说明除外）。一般要求1、必须具有独立的重症患者医疗单元（科、分科、病房或病室），并具备以下条件： 从事重症患者诊疗的医务人员必须具有相应的理论水平，并获得由医院医务人员资格认定委员会根据其以前的培训水平和实际经验批准授予的诊疗操作权。 医务人员守则必须清楚地规定实施医疗管理章程的细则。 医疗、护理及管理人员共同完成与ICU功能、质量控制及使用情况检查有关的预算工作。 有ICU医务人员的代表担任医务人员执行委员会委员（级ICU最好能达到此要求）。 2、ICU医务人员的工作由具有重症患者治疗专长和丰富临床经验，并对重症患者诊疗负有重要责任的ICU医师来组织和指导（级ICU最好能达到此要求）。 3、每例患者的管理均应在一名主治医师的指导下完成。该主治医师应当： 被授权承担管理重症患者的责任。 获得重症学委员会的资格证书或相应的资格证书（级ICU最好能达到此要求）。根据病情需要，经常（每天至少两次）巡视观察患者，并针对病情变化予以及时的处理。 4、医院应设有重症医学医务人员医学伦理委员会。 ICU主任及护士长1、必须任命一名达到以下要求的ICU主任： 受过良好的专业培训，具有指导ICU的临床、管理、教学和科研等工作的专长、实践经验和充足的时间。 作为顾问参与医院合理利用ICU医疗资源情况的检查。 经常参加ICU患者的诊疗工作，并指导下级医师落实诊疗方案。