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1、.word可编辑.附件2 职业病诊断与鉴定文书（样式）1、职业病诊断申请书2、职业病诊断资料提交通知书3、职业病诊断受理通知书4、职业病诊断不予受理通知书5、职业病诊断延期通知书6、职业病诊断记录7、职业病诊断证明书8、职业病鉴定申请书9、职业病鉴定资料提交通知书10、职业病鉴定资料签收单11、职业病鉴定受理通知书12、职业病鉴定不予受理通知书13、职业病鉴定抽取专家通知书14、职业病鉴定专家抽取记录15、职业病鉴定调查取证记录16、职业病鉴定会通知书17、职业病鉴定双方当事人陈述记录 18、职业病鉴定专家讨论记录 19、职业病诊断鉴定书劳动者姓 名性别出生年月身 份证号码照片劳动者住址电话邮
2、编用人单位名称联系人地址及经济类型电话机构代码邮编职业病危害因素接触情况职业病危害因素名称接触年限临床表现和就诊情况申请诊断职业病种类尘肺 职业性皮肤病 职业性放射性疾病 职业性眼病 职业中毒 职业性耳鼻喉口腔疾病 物理因素所致职业病 职业性肿瘤 生物因素所致职业病 其他职业病 备注承诺声明1如实提供职业病诊断所需各项资料,若提供虚假资料,愿承担相应法律责任。2本次申请职业病诊断之前，未曾到其他职业病诊断机构申请职业病诊断。申请人签字（盖章）： 申请日期： 年 月 日职业病诊断申请书 编号：职业病诊断资料提交通知书_：本诊断机构已于_年_月_日收到关于_（劳动者）的职业病诊断申请，根据中华人民
3、共和国职业病防治法第四十八条和卫生部职业病诊断与鉴定管理办法第十一条之规定，请你们在收到本通知之日起10日内，向本诊断机构如实提供以下资料，务请协助。本诊断机构地址_ 邮编_，联系电话_，联系人_ 职业病诊断机构(盖章)年 月 日附：一、用人单位应当如实提供以下有关资料并加盖单位公章： 该劳动者职业史、既往史； 该劳动者职业健康监护档案复印件； 该劳动者职业健康检查结果； 该劳动者工作场所历年职业病危害因素检测、评价资料复印件； 如系粉尘接触者，应提供相隔6个月以上合格的高仟伏胸片至少二张； 与该劳动者职业病诊断有关的其他资料 。 二、劳动者也可以提供与职业病诊断有关的资料。三、根据中华人民共
4、和国职业病防治法的规定，用人单位未按时、如实提供有关资料，导致职业病诊断无法进行的，应当承担法律责任。备注：本通知书一式三联，第一联留存，第二联交用人单位，第三联交劳动者。编号：职业病诊断受理通知书_： 本诊断机构于_年_月_日收到关于_（劳动者）的职业病诊断申请书及所附资料，经审核，认为符合中华人民共和国职业病防治法和卫生部职业病诊断与鉴定管理办法第十一条之规定，决定予以受理。 特此函告。 职业病诊断机构(盖章)年 月 日备注：本通知书一式三联，第一联留存，第二联交用人单位，第三联交劳动者。 编号：职业病诊断不予受理通知书_： 本诊断机构于_年_月_日收到关于_（劳动者）的职业病诊断申请书及
5、所附资料，经审核，认为因_，不符合中华人民共和国职业病防治法和卫生部职业病诊断与鉴定管理办法第十一条之规定，决定不予受理。 特此函告。 职业病诊断机构(盖章)年 月 日备注：本通知书一式三联，第一联留存，第二联交用人单位，第三联交劳动者。 编号：职业病诊断延期通知书 本诊断机构于 年 月 日正式受理关于 （劳动者）的职业病诊断申请，由于 ，本次职业病诊断需延期进行，经诊断机构负责人批准，诊断期限延长 工作日。特此函告。职业病诊断机构(盖章)年 月 日备注：本通知一式三联，第一联留存，第二联交用人单位，第三联交劳动者 编号：职业病诊断记录第 页 共 页诊断事项：诊断主持人：参加诊断人员：诊断时间
6、_年_月_日_时_分至_日_时_分诊断地点： 记录人：一、劳动者自然情况（包括劳动者姓名、性别、出生年月、工作单位、工种及工作年限、职业病危害因素接触史、临床表现及检查结果等）：二、诊断所用相关资料：二、诊断分析：三、诊断结论：四、参加诊断人员对诊断结论的意见（同意或不同意）及签名：备注：本记录任何一项不够填写，均可附页 编号：职业病诊断证明书劳动者姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日工作单位：职业接触史：临床表现：实验室检查结果：依据的诊断标准：诊断结论：处理意见：诊断医师： 诊断机构：（签章） （公章）年 月 日 年 月 日备注：1.当事人对职业病诊断结论有异议的，在接到本证明书之日起3
7、0日内，可以向本机构所在地设区的市级卫生行政部门申请鉴定。2.本证明书一式三联，第一联交劳动者，第二联交用人单位，第三联留存。职业病鉴定申请书用人单位：_联系人：_联系电话：_劳动者姓名性别出生年月身份证号码劳动者地址邮编电话照片用人单位名称联系人地址电话机构代码邮编申请鉴定事由职业有害因素接触情况接触主要有害因素名称接触年限随附材料 备注承诺声明如实提供职业病诊断所需各项资料,若提供虚假资料,愿承担相应法律责任。用人单位或本人签字（盖章）： 编号：职业病鉴定资料提交通知书_：本鉴定办事机构已于_年_月_日收到关于_（劳动者）的职业病鉴定申请，根据中华人民共和国职业病防治法第四十八条和卫生部职
8、业病诊断与鉴定管理办法第二十五条之规定，请你们在收到本通知之日起10日内，向本机构如实提供以下资料，务请协助。 本机构地址：_ 邮编_，联系电话_，联系人_ 职业病鉴定办事机构（盖章） 年 月 日附：请提供以下有关资料并加盖单位公章： 该劳动者职业史、既往史复印件； 该劳动者职业健康监护档案复印件； 该劳动者职业健康检查结果； 该劳动者工作场所历年职业病危害因素检测、评价资料复印件； 与该劳动者职业病鉴定有关的其他资料。 编号：职业病鉴定资料签收单 本鉴定办事机构已于 年 月 日收到 提交的关于 （劳动者）的职业病鉴定资料1份，此证。 资料目录附后。 职业病鉴定办事机构（盖章） 年 月 日资料目录如下：职业病鉴定申请书；职业病诊断证明书；职业病诊断鉴定书；该劳动者职业史、既往史复印件；该劳动者职业健康监护档案复印件；该劳动者职业健康检查结果；该劳动者工作场所历年职业病危害因素检测、评价资料复印件；与该劳动者职业病诊断有关的其他资料 。 编号：职业病鉴定受理通知书_
