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1、. . . . .护理工作核心制度护理部2015年10月修订目录一、医嘱、护嘱执行制度1二、交接班制度4三、查对制度.5四、护理查房制度8五、护理会诊制度.10六、危重患者抢救制度11七、分级护理制度11八、护理不良事件报告处理制度.13九、患者告知制度14十、护理文书书写制度15一、医嘱、护嘱执行制度 1医嘱执行制度1) 医嘱必须由在本医疗机构拥有两证（医师资格证和执业证）和处方权的医师开具方可执行。医生将医嘱直接书写在医嘱本或电脑上。为避免错误，护士不得代录入医嘱。2) 医师开出医嘱后，护士应及时、准确、严格执行医嘱，不得擅自更改。如发现医嘱中有疑问或不明确之处，应及时向医师提出，明确后方
2、可执行。3) 临床科室护士站的文员负责打印医嘱执行单，并交由管床的责任护士核对执行；责任护士执行医嘱后，在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。4) 在执行医嘱的过程中，必须严格遵守查对制度，以防差错和事故发生。执行医嘱时严格执行床边双人查对制度。5) 一般情况下，护士不得执行医师的口头医嘱。因抢救急危患者需要执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍无误后方可执行。抢救结束后，护士应及时在医师补录的医嘱后签上执行时间和执行人姓名。 6) 临床科室每天对所有患者的医嘱必须在当值组长的参与下统一总核对一次。方法是：临床科室护士站的文员（由助理护士担任）打印出全临床科室所有患者当日的医嘱执行单后，交给当班组长和另
3、一位责任护士一起，将打印出的医嘱执行单和医嘱进行一次总核对。对于无法统一核对的长期医嘱或临时医嘱，必须经第二人核对后方可执行。7) 临床科室医嘱执行单实施一人一日一单制。医嘱执行单在科室专项保存。2护嘱执行制度1) 护嘱是高级责任护士、组长或专科护士为帮助责任护士达到预期护理目标，根据患者病情、护理需要而下达的护理措施。护嘱要根据医嘱、患者病情和护理需要，随时下达和调整。护嘱下达前，护士要评估患者的病情和需要。护嘱是促进、维持和恢复患者身心健康所需要采取的护理行为。 2) 护嘱必须由高级责任护士以上人员下达或制订。高级责任护士将护嘱直接书写在护嘱执行单上。护嘱要根据医嘱、患者病情和护理需要，随
4、时下达和调整。护嘱下达前，要评估患者的病情和需要。3) 护嘱由高级责任护士、（初级）责任护士或助理护士执行。下级护士应及时、准确、严格执行护嘱，不得擅自更改。如发现护嘱中有疑问或不明确之处，应及时向上一级护士提出，明确后方可执行。护嘱执行后由执行护嘱的责任护士在“护嘱执行单”上签全名。4) 上一级护士，包括专科护士、日（晚、夜）班组长或专科组长，通过查房、会诊、交接班等方式，每天上午评估护嘱、护嘱执行情况和护理效果，及时更改或调整护嘱。5) 护嘱要与医疗工作保持连续性。遇有专科护理方面的护嘱与医嘱有不一致时，护士应及时与医生沟通，调整医嘱或护嘱。6) 护嘱应以指导低年资护士完成护理工作为原则，
5、以确保护理工作的统一性、同质性、连续性。二、交接班制度（1） 交接班制度是护理工作连续性的重要保证。（2） 各班护士应严格遵照护理管理制度，服从护士长安排，坚守工作岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确及时进行。（3） 交班前，组长和当班责任护士应检查医嘱执行情况和危重患者记录，重点巡视危重患者和新入患者，在交班时安排好护理工作。（4） 每班必须按时交接班，接班者提前15min到科室，交接患者、护理记录、医嘱执行和物品（急救车、麻醉药品等）。对患者情况和病情观察、护理要交接清楚。（5） 上一班责任护士必须在交班前尽量完成本班各项护理工作，处理好用过的器械物品和床边各种引流物品，为接班者做好工
6、作提供便利条件及用物准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，以便于接班者工作。遇有特殊情况，必须做详细交代，与接班者共同做好工作方可离去。（6） 早交班的方式可以是在护士之间进行，也可以是全病区医护联合交班。为减少夜班护士持续工作时间，医护早交班内容，可以由日班组长接班后传达。医护联合交班时，日班组长或夜班护士报告病情，全体人员应严肃认真地听取，之后由护士长或组长带领A班和N班护士共同完成床边交接班。床边交接班要避免走过场。（7） 其余班次除详细交接班外，均应共同巡视病房，进行床边交接班。（8） 交接班内容。1） 患者总数，出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数，以及新入院
7、、危重患者、抢救患者、大手术前后或有特殊检查处理、有行为异常、自杀倾向的患者的病情变化及心理状态。2） 医嘱执行情况，重症护理记录，各种检查标本采集及各种处置完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交代清楚。3） 查看重点患者，如新入、当日手术或术后3天患者、危重患者、特殊检查治疗用药患者、有多重耐药菌感染患者等，昏迷、瘫痪等危重患者有无压疮，以及基础护理完成情况，各种导管固定和通畅情况。4） 贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、技术状态等，并签全名。5） 交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求，检查各项工作的落实情况。（9） 交班中如发现病情、治疗、器械、物品交
8、代不清，应立即查问。接班时如发现问题，应由交班者负责;接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。（10） 责任护士或组长填写“病房护理交接班日志”。“病房护理交接班日志”的书写应当字迹整齐、清晰，重点突出。护理记录内容客观、真实、及时、准确、全面，简明扼要、有连贯性，运用医学术语。进修护士或实习护士书写护理记录时，由带教护士负责修改并签名。三、查对制度 (一)临床科室 1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、年龄、床号、住院号(门诊号)。 2、执行医嘱时要进行“三查七对”：注意操作治疗前查，操作治疗中查，操作治疗后查；对床号，姓名和用药的药名、剂量、浓度、时间、用
9、法；注意用药后反应。 3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。 4、给药前，注意询问有无过敏史，使用毒、麻、精神药品时要经过两人核对，静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动，裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。 5、输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。输血后须保留血袋备查4小时。医嘱查对制度（1） 医嘱经双人查对无误方可执行，每日必须总查对医嘱一次。（2） 病区护士站的文员负责通过电脑打印医嘱执行单，并交由责任护士核对执行；责任护士执行医嘱后，在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。需要转抄医嘱时，必须写明日期、时间及签名，并
10、由另外一人核对。转抄医嘱者与查对者均须签名。（3） 临时执行的医嘱，需经第二人查对无误，方可执行，并记录执行时间，执行者签名。（4） 抢救患者，医生下达口头医嘱，执行者须大声复述一遍，然后执行。抢救完毕，医生要补开医嘱并签名。安瓿留于抢救后再次核对。（5） 对有疑问的医嘱必须询问清楚后，方可执行和转抄。一、 服药、注射、输液查对制度（1） 服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对”。三查：摆药后查（药师执行）；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。（2） 备药前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安培、注射液瓶有无裂痕；密封铝盖有无松
11、动；输液袋有无漏水；药液有无浑浊和需状物。过期药品、有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。（3） 备药后必须经第二个人核对方可使用。（4） 易致过敏物，给药前应询问有无过敏史；同时，护理部要协同医院药学部，根据药物说明书，规范及健全皮试药物操作指引及药物配伍禁毒表。使用毒、麻、精神药物时，要严格执行医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定（卫医药【2005】438号文件）。护士要经过反复核对，用后安瓿及时交回药房；给多种药物时，要注意有无配伍禁路。（5） 发药、注射时，患者如提出疑问，应及时检查，核对无误后方可执行。（6） 输液瓶加药后标签上注明药名、剂量并留下安培，经另一人核对并在
12、药袋或药瓶上签名后方可使用（7） 严格执行床边双人核对制度。（四）、输血查对制度依据卫生部临床输血技术规范的要求，制定抽血交叉配备查对制度、取血查对制度、输血查对制度。输血查对制度通过“输血安全护理单”组织实施。1、 抽血交叉配血查对制度（1） 认真核对交叉配血单，患者血型单，患者床号、姓名、性别、年龄、病区号、住院号。（2） 抽血时要有2名护士（只有一名护士值班时，应有值班医生协助），一人抽血，一人核对，核对无误后执行。（3） 抽血（交叉）后须在试管上贴条形码，并写上病区、床号，患者姓名，字迹必须清晰无误，便于进行核对工作。（4） 血液标本按要求抽足血量，不能从正在补液肢体静脉抽取。（5）
13、抽血时若对验单与患者身份有疑问，应与主管医生、当值高年资护士重新核对，不能在错误验单和错误标签上直接修改，应重新填写正确化验单及标签。2、取血查对制度护士与发血者双方交接“三查八对内容”。（1）“三查”内容1）一查交叉配血报告单。包括；受血者科室、床号、姓名、住院号、血袋号、血型、，血液种类、有无凝集反应。2）二查血袋标签。包括血型、血袋号、血液种类、剂量、血液有效期、3）三查质量。包括血袋有无破损渗漏，血袋内血液有无变色及凝块。（2）八对内容“八对”包括核对患者姓名、床号、住院号、血袋号、血液制品种类和剂量、血型鉴定和交叉配血试验结果。核对无误后，护士与发血者双方在取血登记本上签名。3.输血
14、查对制度（1）输血前患者查对：须由2名医护人员核对交叉配血报告单上患者床号、姓名、住院号、血型、血量；核对供血者的姓名、编号、血型与患者的交叉相容试验结果，核对血袋上标签的姓名、编号、血型与配血报告是否相符，相符的进行下一步检查。（2）输血前用药查对：检查袋血的采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量，确认无溶血、凝血块，无变质后方可使用。检查所用的输血器及针头是否在有效期内。血液自血库取出后勿震荡，勿加温，勿放入冰箱速冻，在室温放置时间不宜过长。（3）输血时，有2名医护人员（携带病历及交叉配血单）共同到患者床旁核对床号，询问患者姓名，查看床头卡，询问血型，以确认受血者。（4）输血前、后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再继续输注另外的血袋。输血期间，密切巡视患者有无输血反应。（5）完成输血操作后，再次进行核对医嘱、患者床号、姓名、血型、配血报告单、血袋标签的血型、血编号、献血者姓名、采血日期，确认无误后签名。将输血安全护理单（交叉配血报告单）附在病历中，并将血袋送回输血科（血库）至少保存一天。（五）、饮食查对制度（1）每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对患者床前饮食标志，查对床号、姓名、饮食种类，并向患者宣传治疗善食的临床意义。（2）发放饮食前，查对饮食单与饮食种类是否相符。（3）开餐前
