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1、腰硬联合针与腰穿针在腰椎间盘突出溶盘术中的应用比较 报告人：马跃成 2017/6/3 2 一 .前言 (Introduction) 1.腰椎间盘突出症是腰椎间盘退行性变，椎间盘膨出，纤维 环破裂，髓核突出，刺激和（或）压迫脊神经根或脊髓，产生以 根性坐骨神经痛为主要症状的腰腿痛。 2.其治疗方法 传统药物治疗 双下肢或骨盆牵引 神经阻滞 微创介入治疗 经皮激光椎间盘减压术 经皮穿刺椎间盘切吸术 溶盘术（应用最广泛） 应用臭氧注射 手术治疗 非手术治疗 2017/6/3 3 3.目前外科手术仍是治疗腰椎间盘突出的主要方法。但其 术后易发生腰椎不稳、瘢痕造成神经根背支功能和相应节段腰 背肌无力及长
2、期腰痛，严重者可发生滑脱或椎管狭窄。其近期 虽然显著，但远期疗效与非手术疗法及本病的自然病程相比， 无多大优势。而手术本身也是一种创伤，可能会引起无菌性炎 症。 2017/6/3 4 4.微创手术因具有操作简单、疗效肯定、痛苦少、费用低 的特点，为人们所认识。近年来，国内外将木瓜凝乳蛋白酶或胶 （ collagenase，胶原蛋白水解酶）注入病变的椎间盘髓核或 椎间盘外行化学溶解治疗，前者可溶解突出的髓核，后者能溶解 髓核及纤维环，但不损伤其他蛋白，可取得较好的疗效。臭氧是 强氧化剂，通过破坏髓核蛋白多糖导致髓核失水萎缩，解除突出 髓核对神经根的压迫，同时破坏髓核细胞幢 J，使蛋白多糖产生 和
3、分泌减少，从而达到治疗腰椎间盘突出症的目的。 本组采用 CT引导下穿刺注射臭氧加胶原酶治疗椎间盘突 出，取得满意疗效。 2017/6/3 5 5.腰椎间盘突出溶盘术采用的穿刺针主要有：腰穿针（侧 隐窝穿刺用针 /8-10cm）、盘内穿刺针 (18cm)、椎间孔穿 刺针（ 16cm）、骶裂孔穿刺针（ 12cm），本研究采用的腰 硬联合穿刺针与以上四种穿刺针相比其突出的优点是针尖更接 近髓核中央及病变突出部位，达到有效溶解、减轻疼痛，解除 突出物对硬膜囊及神经根的压迫，穿破硬膜囊、出血、头痛等 发生率明显降低。 2017/6/3 6 二研究内容及目标 研究腰硬联合针与 7号 8-10cm细针 1（
4、腰穿针）在臭 氧加胶原酶注射治疗腰椎间盘突出溶盘术中的应用比较，观察 两钟穿刺针的治疗效果及并发症的发生率。在椎间盘突出溶盘 术中，探索一种更为安全、合理、有效的治疗方式。 2017/6/3 7 三技术路线和结果 1临床资料 诊断明确的腰椎间盘突出症患者 60例，随机分为 A、 B两 组，每组 30例。 A组：男 18例，女 12例；年龄 21一 65岁， 平均 (47.8 3.2)岁；病程 6个月一 11年，平均 (4.24 2.7) 年； B组：男 20例，女 10例；年龄 20 65岁，平均 (48.0 3.3)岁；病程 5个月 12年，平均 (4.1 2.4)年， 两组患者性别、年龄、
5、病程、病变部位等比较无显著性差异。 所选病例均有典型椎间盘突出的临床症状和体征，并有 CT 或 MRI影像学的相应改变，对非手术治疗效果欠佳者。排除椎 间盘钙化、椎管肿瘤、椎管狭窄、椎间盘脱出并游离于椎管内、 凝血功能障碍和精神疾患。 2017/6/3 8 2.设备及药品 腰硬联合穿刺针：扬州市亚光医疗器械有限公司生产 的一次性腰硬联合穿刺包； CT:西门子 SOMATOM-AR.C; 臭氧发生器 :山东淄博产医用臭氧发生器；注射用胶原蛋白 酶 (600 U瓶 )：上海乔源医药公司。 2017/6/3 9 3.治疗方法 3.1 定位 :患者俯卧位 ,垫薄枕，行病变间盘常规扫描 ,层 厚 3mm
6、,层距 3mm，确定突出间盘的部位和形态。于 CT 扫 描图像上利用测量软件标定表皮预穿刺点 ,并测量标定点至间盘 的距离、穿刺进针角度及进针深度。 2017/6/3 10 3.2 穿刺 :常规消毒、铺洞巾 ,以 0.5%利多卡因局麻，经 患侧 L5-S1侧隐窝进路穿刺。 A组采用腰硬联合针穿刺，穿刺 针进入侧隐窝有突破感时停止进针并进行 CT扫描，观察针尖 与硬膜囊的关系，如果针尖指向硬膜囊，则应调整针杆方向以 避开硬膜囊，针尖抵达突出物或纤维环时 ,病人可诉胀痛但不向 下肢放射，经 CT扫描证实穿刺针尖抵达突出物或纤维环时， 拔出硬膜外针心，置入腰麻穿刺针，刺入突出物或纤维环时有 轻微突破
7、感，进针深度 1.0cm，使针尖位于髓核中央附近。 穿刺过程中若遇骨质阻挡，可稍许退针，根据 CT提示调整方 向多可通过。 B组采用腰穿针进行穿刺，穿刺过程中若遇到骨 质，退针致皮下再垂直进针 2。两组合并 L45病变者，亦可 采用 18cm长针在 CT引导下进行盘内注射。 2017/6/3 11 3.3 注射 :采用 5ml注射器抽取浓度为 60g/ml的 O3， 首先在椎间盘髓核腔内分次反复注射 ,经扫描观察盘内分布满意 后注入 600 单位胶原酶水溶液 0.5ml，再拔除腰硬联合针的腰 穿针并向头侧置入硬膜外导管（ L5S1置管 2cm,合并 L45病变者置 管 4cm） ,退出硬膜外穿
8、刺针，经导管注入欧乃哌克 2ml，经影 像确定无照影剂在脑脊液中的 CT征像 ,推注 2%利多卡因试验量 3ml，观察 15min无脊麻征象及其它不良反应，将胶原酶 600 1200u溶于 3ml生理盐水（双节病变加倍）进行盘外注 射、拔管； B组腰穿针退针致盘外直接注射，照影剂量和药量与 A组相同，在试验量观察期间和盘外注射时严禁咳嗽等可导致腹 压增高的活动。局部穿刺点粘贴 ,送患者返病房。术后卧床 3 天 , 常规静脉给予抗生素 3天。 2017/6/3 12 3.4 疗效评定标准 根据 Macnab疗效评价标准 3。优：疼痛消失，无运动 功能受限，恢复正常工作和活动；良：偶有疼痛，能做轻
9、松工 作；可：有些改善，仍有疼痛，不能工作；差：有神经根受压 的表现，需进一步手术治疗。 3.5 统计分析 采用 SPSS10.0软件处理，所有计量资料以均数标准差 (x s)表示，组间比较采用 t检验。 2017/6/3 13 4结果 4.1 两组治疗前及治疗后第 5天 VAS的比较 两组患者治疗前及治疗后第 5天 VAS比较无显著性差异 (P0 05)。见表 1。 表 1 两组治疗前及治疗后第 5天 VAS比较 组别 例数 治疗前 VAS 治疗后第 5天 VAS A 30 7.03 1.08 2.40 1.40 B 30 7.19 0.91 2.57 1.12 2017/6/3 14 4.
10、2 随访 1 12个月，两组总有效率分别为 97、 93 , 两组疗效无显著性差异 (P0 05)。疗效见表 2。 表 2 疗效比较 组别 例数 优 良 可 差 总有效率 A 30 14 12 3 1 97% B 30 13 11 4 2 93% 2017/6/3 15 4.3 两组患者治疗后并发症发生率比较 并发症发生总数 A组 2例 (发生率 6.7 )， B组 8例 (发生率 26.7 ),A组并发症发生率明显低于 B组 ,两组比较有显著差 异， (P0 01),见表 3。 B组 3例刺破硬膜囊患者中有 2例 3 个月后纳入 A组治疗，未发生相同并发症。两组均未发生神经 损伤及椎间盘炎等
11、严重并发症。 表 3 并发症发生率比较 组别 刺破硬膜囊 出血 头痛 总并发症 发生率 A 0 1 1 2 6.7% B 3 2 3 8 26.7% 4.4 其它 全部患者穿刺针尖均准确抵达盘内中央区域附近及突出物 中，硬膜外侧腔置管成功率 100 % ， CT显示无照影剂在脑脊 液中的 CT征像。 2017/6/3 16 4.5 典型病例： 4.5.1 患者男性， 33岁， L5S1椎间盘突出，腰硬联合针穿刺，O3+胶原酶注射， 5天后症状体征基本消失， 3个月后复查 CT，突出物明显缩小。（见图一） 图一 治疗前 治疗后三个月 2017/6/3 17 4.5.2 患者男性， 44岁， L5
12、S1椎间盘突出，腰硬联合针穿 刺， O3+胶原酶注射， 3天后症状体征减轻， 7天后消失。（见 图二） 治疗前 腰硬联合针穿刺至盘内 O3+胶原酶注射后 图二 2017/6/3 18 5讨论 5.1 大量临床资料表明，单纯椎间盘内注射胶原酶，可因 胶原酶对软骨终板的刺激、局部炎性水肿而出现治疗后剧烈疼 痛；单纯椎间盘外注射胶原酶又因药液扩散而病变部位溶解不 够 4。本组应用腰硬联合针穿刺并置管，盘内外注射臭氧与胶 原酶治疗腰椎间突出 1-12个月总有效率在 90%以上，有效解 决了单一注射方法的不足，降低了胶原酶盘内注射后盘内压升 高而产生的术后疼痛加重的发生率；同时，留置导管的长度和 药量可
13、以根据病变间隙个数来增减，提出了多间隙病变盘外溶 盘完整有效的解决方案。 2017/6/3 19 5.2 胶原酶溶盘术最危险的并发症是胶原酶误入蛛网膜下腔 引起化学性脑脊膜炎，导致患者死亡。亦有针尖划伤神经根鞘膜 导致少量胶原酶渗漏，造成神经根的损伤的报道 5。临床采取了 诸多办法来防止其发生，如 CT引导、 C臂 X光定位、试验量的局 麻药注射、照影剂应用等，这些方法切实有效，必不可少，但不 能完全消除其发生的可能。本组应用腰硬联合穿刺针，寻找一种 更安全的方法来降低其发生率。腰穿针针体柔软穿刺过程中若遇 骨质阻挡，则需将针尖退致皮下再行进针以调整进针方向，而腰 硬联合穿刺针针体粗、硬度好，
14、易于调节进针方向，减少了穿刺 次数，降低了损伤硬膜囊的几率；进针过程中针尖马蹄面背向硬 膜囊，即使光滑圆弧状的背面擦过硬膜囊也不易造成损伤。 B组 在局麻药试验量观察期和胶原酶推注时患者必须保持静止不动， 严禁咳嗽等以免腹压增高的而损伤硬膜囊，硬膜外导管管体柔软、 尖端顿圆，通过置管给药则极大减少或消除了这种可能性，从而 避免发生溶盘术的严重并发症。 B组 3例硬膜囊损伤， 2例发生在 反复穿刺时， 1例发生在局麻药试验量观察期，所幸及时发现， 终止治疗。两组穿刺出血和术后头痛发生率比较无统计学意义。 2017/6/3 20 5.3 综上所述，药物能否到达病变部位是溶盘术治疗腰椎 间盘突出症成
15、功的关键，而减少、消除、及时发现操作中硬膜 囊损伤是溶盘术治疗腰椎间盘突出症成功的保证。通过运用腰 硬联合针穿刺，可以使臭氧、胶原酶与突出的椎间盘充分接 触，达到有效溶解、减轻疼痛，解除突出物对硬膜囊及神经根 的压迫的治疗目的，同时极大减少了硬膜囊损伤发生严重并发 症的可能性。本组病例显示该方法穿刺成功率高、并发症少， 疗效可靠，值得推广。 2017/6/3 21 参考文献 1、 2宋文阁、傅志俭。疼痛诊断治疗手册，郑州 :郑州大学出版社 .2003： 417 3陆裕朴，胥少汀。实用骨科学，北京：人民军医出版社，1991： 213 4任芹、万燕杰等， CT引导下经侧隐窝行突出物内外溶盘术治疗腰椎问盘突出症， 临床麻醉杂志， 2011， 27（ 4）：327. 5韩晓东，介人治疗腰椎问盘突症致腓总神经损伤 1例，颈腰痛杂志， 2011， 32（ 2） :160. 2017/6/3 22
