《2013年6月亚太肝病年会推出HCV蛋白酶抑制剂干扰素利巴韦林》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2013年6月亚太肝病年会推出HCV蛋白酶抑制剂干扰素利巴韦林（49页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、丙型肝炎治疗过程中的不良反应及处理 叶继斌13839718349河南省光山县人民医院 丙肝的治疗目标 治愈 清除 持续抑制体内HCV 获得SVR有效 稳定 减轻肝损害 阻止进展为肝硬化 肝衰竭 HCC改善患者生活质量 治疗 血清HCVRNA 大于500为治疗绝对指征病毒浓度高 2 106拷贝 ml 治疗应答低基因1型较基因2型 3型治疗应答差 应治疗 治疗对象 治疗 丙型肝炎治疗基本概念 聚乙二醇干扰素 利巴韦林 丙型肝炎标准抗病毒治疗约96 病人治疗有效 出现副作用 个体化治疗病毒基因型 剂量及疗程利巴韦林剂量 据肾功 血红蛋白调整 适应证和禁忌症 治疗 血清HCVRNA 大于500需要抗病
2、毒治疗ALT正常 轻度 只要HCVRNA 治疗 适应证 精神病 严重抑郁症病史中性粒细胞和 血小板减少症 有症状心脏病失代偿性肝硬化 不能控制癫痫发作 治疗药物 干扰素绝对禁忌证 不能控制糖尿病自身免疫性疾病 干扰素相对禁忌证 治疗 利巴韦林治疗 终末期肾衰贫血严重心脏病妊娠和无可靠节育措施 未能控制高血压老年病人 治疗药物 绝对禁忌证 相对禁忌证 治疗 HCV基因分型甲状腺功能老年病人 评估心脏状况治疗期间定期评估 抑郁症育龄对象在治疗期间和治疗后6月 严格避孕 治疗 治疗方案 抗病毒治疗开始前 光山县人民医院丙肝治疗流程 1 治疗前检查与评估 肝功能 肾功能 血脂血糖 血常规 丙肝抗体定性
3、 HCVRNA定量 丙肝基因分型 肝纤四项 AFP B超 甲状腺功能 心电图 抑郁量表2 鉴别诊断 乙肝 肝硬化 自免肝 酒精肝 脂肪肝 3 治疗中评估 1个月 3个月病毒学应答 4 治疗后评估 12个月持续病毒学应答 5 停药与巩固 应答欠佳 有合并症延长治疗至18个月 6 临床治愈 停药后每三个月复查HCVRNA定量 连续两年阴性 视为临床治愈 丙肝肝硬化代偿期 慎用 密切观察疗效差可能有改善 治疗方案 IFN治疗 治疗 丙肝治疗未来 2013年6月亚太肝病年会推出 HCV蛋白酶抑制剂 干扰素 利巴韦林 进展 干扰素治疗致不良反应及处理 概述 早 流感样症状 发热 肌肉痛 疲乏 中 可逆性
4、骨髓抑制 白细胞及血小板 血红蛋白 甲状腺功能异常晚 神经系统症状 失眠 焦虑 抑郁 兴奋 易怒 使用时常见不良反应 干扰素治疗致不良反应及处理 治疗期间需监测指标 血糖肌酐尿酸AST ALT碱性磷酸酶甲状腺功能胆红素血红蛋白WBC计数血小板计数凝血酶原时间精神症状评估 干扰素治疗致不良反应及处理 2010 03 2006 10 2006 10 2006 10 2010 03 2010 03 皮肤坏死性血管炎 干扰素可逆性抑制骨髓作用有关少数与自身免疫反应有关大部分程度较轻 无需特殊治疗 停药1 2w内恢复严重减少者须调整干扰素剂量甚至停药 少数须对症治疗 参见指南 血液学不良反应 严重贫血
5、主要见于干扰素和利巴韦林联合治疗 干扰素治疗致不良反应及处理 白细胞减少 干扰素治疗致不良反应及处理 IFN注射几小时后开始白细胞 治疗后1 2周下降至基线值的40 60 4 6周之后逐渐稳定停药后 3天白细胞 停药后4周左右恢复至正常水平当发生感染时 白细胞降低者仍会通过自身免疫调节使白细胞 产生足够的应答反应 派罗欣III期临床试验中血液学不良反应的处理原则 干扰素治疗致不良反应及处理 中性粒细胞计数较淋巴细胞计数 程度更明显与普通干扰素相比 聚乙二醇化干扰素对中性粒细胞计数影响更显著 中性粒细胞减少 处理 干扰素治疗致不良反应及处理 干扰素血液学不良反应处理的 专家建议 治疗后 外周血白
6、细胞总数 1 5 109 L 或中性粒细胞计数 0 75 109 L 或血小板计数 50 109 L 下调聚乙二醇干扰素剂量至135 g继续治疗 或延长注射间隔时间 并加强监测 外周血白细胞总数 1 0 109 L 或中性粒细胞计数 0 5 109 L 或血小板计数 2 5 109 L 暂停使用 待以上指标回升后再从小剂量开始治疗中性粒细胞明显降低者 粒细胞集落刺激因子 G CSF 或粒细胞巨噬细胞集落刺激因子 GM CSF 治疗 干扰素治疗致不良反应及处理 血小板减少 罕有报道注意重视 特别对慢丙肝 必要时停用干扰素和选激素治疗 免疫介导血小板 得到改善 干扰素可使血小板计数 10 50 干
7、扰素抑制骨髓造血功能血小板滞留于毛细血管有关 免疫介导血小板 而致血小板计数 干扰素治疗致不良反应及处理 肝脏 人类血小板生成素 TPO 产生主要器官 干扰素使用过程中血小板 与TPO产生过程中转录和分泌受阻有关慢性肝病中 TPO水平与患者病情有关 随肝脏损害和纤维化程度加重 TPO随之 肝硬化患者用干扰素更易致血小板 血小板减少 干扰素治疗致不良反应及处理 干扰素治疗致不良反应及处理 派罗欣III期临床试验中血液学不良反应的处理原则 ALT升高原因 其他慢性肝病 脂肪肝和酒精性肝病合并其它病毒性肝炎 甲肝 戊肝感染其它非肝炎病毒 CMV同时服用有肝脏损害药物 或饮酒 首先仔细排除以下原因 干
8、扰素治疗致不良反应及处理 ALT升高处理 治疗过程中ALT 并伴有HBVDNA 派罗欣调动机体免疫结果 常伴随病毒大量清除即使ALT 10 ULN 只要没有出现胆红素 明显临床症状 严密监测下 继续治疗 短暂给适当降酶药物 超强反应 黄疸和全身疲乏 停药 同时给予相应处理有些患者ALT在HBVDNA阴转 HBeAg血清转换 甚至HBsAg阴转后仍处于较高水平 如未发现其他原因 派罗欣免疫调节作用所致 多数患者停药后2 3月逐渐恢复 干扰素治疗致不良反应及处理 皮疹处理 停用一切可疑的致病药物多饮水 静脉输液抗组胺类药 苯海拉明 扑尔敏皮质类固醇激素 重症患者氢化考的松200 300mg 维生素
9、C1000mg静滴 每日一次 干扰素治疗致不良反应及处理 干扰素仍可用于治疗伴有甲状腺疾病患者 既往存在甲状腺疾病 并不是干扰素治疗的禁忌症 将甲状腺功能控制到正常范围 干扰素治疗研究表明 干扰素一般不会加重既往存在的甲状腺疾病 但仍有一些患者会可使原来存在的抗体滴度增加及TSH变化 可继续原方案治疗 多获得良好控制 C CARELLA etal Interferon RelatedThyroidDisease Pathophysiological Epidemiological andClinicalAspects TheJournalofClinicalEndocrinology26 20
10、6 210 干扰素治疗致不良反应及处理 流感样症状一般处理 对乙酰氨基酚 其他解热镇痛药睡觉前 傍晚用药饮足够水注意饮食平衡和锻炼 干扰素治疗致不良反应及处理 乏力处理 排除并且纠正其他原因所致乏力 检查有无其他伴随疾病 干扰素治疗致不良反应及处理 镇痛药物尽量避免暴露于强光和噪声环境中避免饮酒及含酪胺和苯丙氨酸食品限制咖啡因摄入确保每天饮足量水分 头痛处理 除其他可致头痛原因外建议 干扰素治疗致不良反应及处理 确保摄入足量水分除外其他病因 胃食管反流病 止吐药 建议病人 避免饮酒 避免进食辛辣 甜食和油腻食品每天少食多餐饮食卫生冷饮 进食干食 恶心处理 干扰素治疗致不良反应及处理 肌痛处理
11、温水浸泡 热敷止痛药物 对乙酰氨基酚 按摩轻度训练 步行 健身操 必要时考虑芬必得 干扰素治疗致不良反应及处理 信心与鼓励治疗前 常规行抑郁症表格评估保持良好睡眠卫生习惯症状严重者 及时停用派罗欣抗抑郁药 缓解此类不良反应必要时 精神科医生会诊 抑郁 妄想症 重度焦虑等精神病症状处理 治疗过程中也应密切观察 干扰素治疗致不良反应及处理 Zung氏抑郁自测量表 SDS 上 最近一周以来 你是否感到 没有有时经常总是1 我觉得闷闷不乐 情绪低沉12342 我觉得一天中早晨最好43213 我一阵阵哭出来或觉得想哭12344 我晚上睡眠不好12345 我吃得跟平常一样多43216 我与异性密切接触时和
12、以往一样感到愉快43217 我发觉我的体重在下降12348 我有便秘的苦恼12349 我心跳比平常快123410 我无缘无故地感到疲乏1234 Zung氏抑郁自测量表 SDS 下 最近一周以来 你是否感到 没有有时经常总是11 我的头脑跟平常一样清楚432112 我觉得经常做的事情并没有困难432113 我觉得不安而平静不下来123414 我对将来抱有希望432115 我比平常容易生气激动123416 我觉得作出决定是容易的432117 我觉得自己是个有用的人 有人需要我432118 我的生活过得很有意思432119 我认为如果我死了 别人会生活得好些123420 平常感兴趣的事我仍然照样感兴
13、趣4321 脱发处理 避免毛发烘干机 头饰应用柔和洗发剂和护发剂 治疗结束后 可逆对内分泌功能 评估 除外甲状腺功能障碍 席汉综合征 建议病人 干扰素治疗致不良反应及处理 全胃肠动力药对抑郁症进行评估保持良好口腔卫生 足够休息和锻炼少食多餐 避免油腻食品多种维生素 厌食处理 干扰素治疗致不良反应及处理 咳嗽处理 每日饮水量 应用加湿器 止咳药 非镇静止咳药避免环境刺激 监测肺浸润 肺功能损害体征评估血红蛋白除外其他原因 变态反应 支气管感染 建议病人 干扰素治疗致不良反应及处理 注射部位反应处理 注射前冰块冷敷注射部位直至麻木局部 酒精擦干室温下注射 注射器与皮肤呈45o 90o不要按摩注射部
14、位更换注射部位 干扰素治疗致不良反应及处理 利巴韦林常见不良反应 溶血 2 4w 潜在致畸作用 须采取避孕措施 恶心皮肤干燥瘙痒咳嗽高尿酸血症等 干扰素治疗致不良反应及处理 尽管贫血程度有所差异 但所有接受利巴韦林治疗患者都曾不同程度出现溶血性贫血主要因抗氧化防御屏障受损和红细胞氧化损伤所致 进而网状内皮系统肿胀致血管外溶血 贫血 血红蛋白减少 干扰素治疗致不良反应及处理 HB利巴韦林剂量8 5g 10g dl600mg 8 5g dl停药 贫血 利巴韦林剂量调整 针对无明显心血管病病人 干扰素治疗致不良反应及处理 针对患有稳定心血管病病人 利巴韦林停止后 继续接受派罗欣治疗利巴韦林重新 60
15、0mg开始 HB利巴韦林剂量任何 4wHB 2 dl600mg600mg治疗4w后仍 12g dl停药 贫血 利巴韦林剂量调整 干扰素治疗致不良反应及处理 干扰素引起骨髓抑制所致贫血较轻 平均10g L 停药后 恢复 不需特殊处理重视干扰素诱发所致自身免疫性溶血性贫血 必要时停用干扰素和激素治疗 贫血 血红蛋白减少 干扰素治疗致不良反应及处理 贫血严重需 利巴韦林剂量 因严重贫血停止治疗 应用EPO 将其血红蛋白水平维持在可接受 100g L 水平严重贫血初始治疗 利巴韦林剂量并密切随访 直至血红蛋白水平在给予EPO 之后 通常1 2W 贫血 血红蛋白减少 干扰素治疗致不良反应及处理 严重贫血
16、的治疗 HCV患者血红蛋白低于12g dl 男性 和11g dl 女性 人重组促红细胞生长因子 Epoetin 初始治疗 4周后 血红蛋白未增加到1g dl以上 提高剂量至60 000U 如果仍无法提高血红蛋白水平则停 血红蛋白增加1g dl 此后又降低 男性低于15g dl 女性低于13g dl 重新用药初始剂量为30 000U wk 并以5 000 10 000U至40000U wk的剂量治疗 如果血红蛋白超过16g dl 男性 或14g dl 女性 停药 初始剂量皮下注射40 000U wk 干扰素治疗致不良反应及处理 中性粒细胞 1000细胞 mm3或血小板 50000细胞 mm3ALT进行性 出现黄疸精神症状 抑郁 甲状腺功能变化任何临床上难于进行处理不良事件 发热 1w 皮疹 需引起注意的不良反应 干扰素治疗致不良反应及处理 中国是丙肝高发区域 每年有10 至15 发展 肝硬化 丙肝规范化治疗 迫在眉睫丙肝 可以治愈 规范治疗 关键派罗欣180ug 利巴韦林1000mg至1200mg 治疗丙肝的最佳选择 是指南推荐的金标准 总结 谢谢您的聆听 知识回顾KnowledgeRe
