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1、人非圣贤孰能无过Toerrorishuman todivineisGod 调查准备PreparingInvestigation记录事故的类型和严重程度Documentthetype severityofevent包括所涉及的人 事件 地点和目前的进展Includethewho what when where howknownatthetime成立事故调查小组investigationteamestablishment 根源分析第1步 收集证据RCAStep1 Datacollection收集证据collectevidence人证 物证 位置和文件People parts positionsan
2、dpaper保护证据preserveevidence 根源分析第2步 找出关键起因PCAStep2 identifycriticalfactors分析收集的信息Analyzeinformation重建起因事件链Causalfactorcharting识别事故关键起因Identifycriticalcausalfactors 条分缕析前车可鉴Tomakearootcauseanalysis tolearnlessonsfromthepast 1 疏忽 缺乏安全意识1 1位置不当1 2无意识的人为差错1 3忽视周围环境1 4注意力分散1 5未向他人提供警告1 6不假思索的常规活动1 7嬉闹 暴力等
3、不当行为1 8使用药物或酒精1 9其它因素 可能的直接原因Possibleimmediatecauses行为Behaviors 1 疏忽 缺乏安全意识Inattention Lackofawareness1 1位置不当Positionindanger1 2无意识的人为差错Unintentionalhumanerror1 3忽视周围环境Inattentiontosurroundings1 4注意力分散distractedbyotherconcerns1 5未向他人提供警告Nowarningprovidedtoothers1 6不假思索的常规活动Routineactivitywithoutthou
4、ght1 7嬉闹 暴力等不当行为Horseplay violenceorotherinappropriateworkplacebehaviors1 8使用药物或酒精Useofdrugsoralcohol1 9其它因素Other 2 遵守工作程序Followingprocedures2 1例外违规exceptionalviolationbyindividual group supervisor2 2个人 班组 主管习惯性违规routineviolationbyindividual group supervisor2 3个人 班组 主管故意破坏Actsofsabotagebyindividual
5、group supervisor2 4无程序可用procedurewasnotavailable2 5不理解程序Procedurewasnotunderstand2 6采用了错误的程序Useofimproperprocedure2 7其它因素Other 3 工具或设备使用Useoftoolsorequipment3 1设备 车辆使用不当Improperuseofequipment vehicle3 2工具使用不当Improperuseoftools3 3使用有缺陷设备 明知 Useofdefectiveequipment aware 3 4使用有缺陷工具 明知 Useofdefectiveto
6、ols aware 3 5工具 设备或物料放置欠妥Improperplacementoftools equipmentormaterials3 6设备 车辆操作速度欠妥operationofequipment vehicleatimproperspeed3 7对正在运行的设备进行维修Servicingofequipmentinoperation3 8其它因素other 4 保护设备或方法使用Useofprotectiveequipmentormethods4 1未认识到需要个人防护用品Needforpersonalprotectiveequipmentormethodsisnotrecogni
7、zed4 2未使用个人保护用品Personalprotectiveequipmentnotused4 3个人保护用品使用不正确Improperuseofproperpersonalprotectiveequipment4 4未使用上锁挂牌 保护装置 警示系统 安全装置Lockout tagout guards warningsystemsorsafetydevicesnotused 4 5上锁挂牌 保护装置 警示系统 安全装置被拆卸removaloflockout tagout guards warningsystemsofsafetydevices4 6上锁挂牌 保护装置 警示系统 安全装置
8、操作错误Improperuseoflockout guards warningsystem safetydevices4 7其它因素 根源分析第3步 分析根源RCAstep3 IdentifyRootCause 可能的直接原因Possibleimmediatecauses 5 工具 设备及车辆Tools equipmentandvehicles5 1设备故障Equipmentfailure5 2设备准备欠妥Improperlypreparedequipment5 3工具缺陷Defectivetools5 4工具准备欠妥Improperlypreparedtools5 5车辆故障Defectiv
9、evehicle5 6车型和用途不符Inadequatevehicleforthepurpose5 7工艺技术流程缺陷defectivetechnicalprocess5 8其它因素other 6 保护系统protectivesystems6 1缺少保护性装置lackofprotectivedevices6 2保护性装置有缺陷defectiveprotectivedevices6 3安全装置欠妥Inadequatesafetydevices6 4安全装置有缺陷Defectivesafetydevices6 5缺少上锁挂牌或警示标示Defectivelockout tagoutorwarning
10、signs6 6上锁挂牌或警示标示有缺陷Defectivelockout tagoutorwarningsigns6 7个人保护用品有缺陷Defectivepersonalprotectiveequipment6 8其它因素other 7 工作暴露workexposures7 1明火或爆炸性物品Fireexplosion7 2噪音Noise7 3带电电气系统Energizedelectricalsystems7 4非电气能源系统Energizedsystem otherthanelectrical7 5幅射radiation7 6极高 低温temperatureextremehigh low7
11、 7化学危险品hazardouschemicals7 8机械危险物mechanicalhazards7 9坠物fallobjects7 10生物毒害biologicalhazards7 11风暴或自然现象stormsoractsofnature7 12其它因素other 8 作业场所环境 布置workplaceenvironment layout8 1拥挤或活动受制congestionorrestrictedmotion8 2照明不足或光线太强inadequate excessiveillumination8 3受限空间或通风不足confinedspaceorinadequateventila
12、tion8 4高空作业workatheight8 5地面或过道打滑slipperyfloorsorwalkways8 6缺乏进出管制entrycontrolslessthanadequate8 7布局不妥displayslessthanadequate8 8标示不妥labelslessthanadequate8 9超出范围或视力受限locationsoutofreachorsight8 10互相矛盾的信息conflictinginformationispresented8 11其它因素other 工具与设备toolsandequipment 场所workplace 可能的间接原因Possibl
13、eindirectcauses 1 行为诱因behaviordriver1 1省时间savetime1 2嫌麻烦avoid1 3雇员性急employeeperceivedhaste1 4同事催促peerpressure1 5监督催促Supervisorimpliedhaste1 6不适当的行为反馈Inadequateperformancefeedback1 7不适当的激励机制Inadequateincentivesystem1 8不适当的处罚Inadequatepunishment1 9其它因素other不适用notapplicable 2 工作压力Workingpressure2 1工作量过
14、大workoverload2 2焦虑或挫折preoccupationwithproblemsorfrustration2 3精神负担过重emotionaloverload2 4决策或责任压力大Extremejudgment decisiondemands2 5对工作方向及要求模糊不清Confusingdirections demands2 6过度的精力集中Extremeconcentration2 7极度的乏味Extremeboredom2 8其它因素other不适用notapplicable 3 心理素质Mentalcapability3 1情绪干扰emotionaldisturbance3
15、 2害怕或恐惧fearsorphobias3 3性格问题personality3 4动手能力差lowmechanicalaptitude3 5理解能力差Lowlearningaptitude3 6记忆能力差Memoryfailure3 7协调或反应能力差Poorcoordinationorreactiontime3 8判断力差Poorjudgment3 9其它因素other不适用Notapplicable 4 体能素质Physicalcapability4 1疲劳Fatigue tiredness4 2视力低下visiondeficiency4 3听力低下hearingdeficiency4
16、4感到体力虚弱feltweak4 5身高不够inadequatesize4 6速度不当inadequatespeed4 7物质过敏症substance4 8旧伤旧病复发previousinjuryorillness4 9其它感官缺陷othersensorydeficiency4 10其它身体永久伤残otherpermanentphysicaldisabilities4 11其它因素other不适用notapplicable 个人因素Personalfactors 5 技能素质skilllevel5 1对所需求技术没有充分评估inadequateassessmentofrequiredskills5 2缺少培训或证书Lackoftrainingorcertificates5 3故意不参加培训Decisionmadenottotrain5 4缺乏技术实践 练习Lackofpracticeofskill5 5缺乏技术指导Lackofcoachingonskill5 6不经常操作的技术Infrequentperformanceofskill5 7没有查看指南以明确技术要求notreviewof
