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1、 胎膜早破护理查房 三峡大学仁和医院产科 周艳阳 胎膜早破 PROM 是指临产前胎膜的自然破裂 是常见的分娩期并发症 其发病率占分娩总数的2 3 5 妊娠满37周后发生率为10 左右 胎膜早破可引起早产 脐带脱垂 围产儿死亡及母儿感染等 依据发生的孕周分为足月PROM和未足月PROM 足月单胎PROM发生率为8 单胎妊娠PPROM发生率为2 4 双胎妊娠PPROM发生率为7 20 未足月胎膜早破 PPROM 是早产的主要原因之一 胎膜早破的定义 病因Etioiogy 1 宫腔感染 可由细菌 病毒或弓虫体上行感染引起胎膜炎2 营养因素 缺乏维生素C 锌及铜3 子宫颈功能不全 多见于宫颈内口松弛4
2、 宫腔内压力过大 常见于双胎妊娠 羊水过多5 创伤和机械性刺激 创伤或妊娠后期性交也可导致胎膜早破 1 临床症状和体征 孕妇主诉突然出现阴道流液或无控制的 漏尿 少数孕妇仅感觉到外阴较平时湿润 窥阴器检查见混有胎脂的羊水自子宫颈口流出 即可做出诊断 诊断Diagnosis 2 辅助检查 1 阴道酸碱度测定 正常阴道液pH值为4 5 6 0 羊水pH值为7 0 7 5 胎膜破裂后 阴道液pH值升高 pH 6 5 pH值通常采用硝嗪或石蕊试纸测定 如果后穹隆有液池 且试纸变蓝可以明确诊断 但子宫颈炎 阴道炎 血液 肥皂 尿液 精液或防腐剂可能会造成pH试纸测定的假阳性 pH值诊断PROM的敏感度为
3、90 假阳性率为17 2 阴道液涂片 取阴道液涂于玻片上 干燥后显微镜下观察 出现羊齿状结晶提示为羊水 精液和宫颈黏液可造成假阳性 其诊断PROM的敏感度为51 98 假阳性率为6 诊断Diagnosis 2 辅助检查 3 生化指标检测 对于上述检查方法仍难确定的可疑PROM孕妇 可采用生化指标检测 临床应用最多是针对胰岛素样生长因子结合蛋白1 胎盘 微球蛋白1 但是在有规律宫缩且胎膜完整者中有高达19 30 的假阳性率 所以主要应用于难确诊且无规律宫缩的可疑PROM孕妇 4 超声检查 对于可疑PROM孕妇 超声检测羊水量可能有一定帮助 如果超声提示羊水量明显减少 同时孕妇还有过阴道排液的病史
4、 在排除其他原因导致的羊水过少的前提下 应高度怀疑PROM 可以结合上述生化指标检测手段诊断PROM 诊断Diagnosis 1 足月胎膜早破PROM的常见并发症 足月PROM常常是即将临产的先兆 50 的孕妇在胎膜破裂后12h内临产 20 的孕妇在12 24h内临产 25 的孕妇在24 72h内临产 5 的孕妇72h内仍不能临产 足月PROM的主要并发症是宫内感染 破膜时间越长 临床绒毛膜羊膜炎的风险越大 进而导致母体的产褥感染 新生儿感染 败血症等 2 未足月胎膜早破 PPROM 的常见并发症 PPROM有15 25 者合并有临床症状的绒毛膜羊膜炎 孕周越早绒毛膜羊膜炎的风险越大 PPRO
5、M最主要的并发症是早产 由于早产儿不成熟及宫内感染导致的各种并发症 包括新生儿呼吸窘迫综合征 RDS 脑室内出血 IVH 和坏死性小肠结肠炎 NEC 败血症等 尽管积极保胎等处理仍有约50 的早产胎膜早破在破膜后1周内分娩 是早产的主要原因 其他常见的并发症有胎儿窘迫 胎盘早剥 胎膜早破导致羊水过少 脐带受压甚至脐带脱垂 从而发生胎儿窘迫甚至胎死宫内 胎膜早破发生后宫腔压力的改变约2 5 的PPROM者发生胎盘早剥 胎膜早破的并发症 绒毛膜羊膜炎 1 临床表现 孕妇体温升高 体温 37 8 脉搏增快 100次 min 胎心率增快 160次 min 宫底有压痛 阴道分泌物异味 外周血白细胞计数升
6、高 15 109 L或核左移 孕妇体温升高的同时伴有上述2个或以上的症状或体征可以诊断为临床绒毛膜羊膜炎 但上述任何单项的临床表现或指标异常都不能诊断 2 绒毛膜羊膜炎的监测 建议监测孕妇的体温 脉搏4次 日 按常规和个体情况行血常规的检测和胎心率监测及行胎儿电子监护 同时严密观察羊水性状 子宫有无压痛等绒毛膜羊膜炎征象 及早发现和处理绒毛膜羊膜炎 阴道检查可造成阴道内细菌的上行性感染 可增加绒毛膜羊膜炎及产后子宫内膜炎 胎儿感染及新生儿感染的风险 在期待保胎 引产过程中或产程中应尽量减少不必要的阴道检查 3 绒毛膜羊膜炎的处理 临床诊断绒毛膜羊膜炎或可疑绒毛膜羊膜炎时 应及时应用抗生素 诊断
7、绒毛膜羊膜炎尽快终止妊娠 不能短时间内阴道分娩者应选择剖宫产术终止妊娠 新生儿按高危儿处理 预防B族溶血性链球菌上行性感染 1 胎膜早破是B族溶血性链球菌 groupBstreptococcus GBS 上行性感染的高危因素 是导致孕妇产时及产褥期感染 胎儿感染及新生儿感染的重要病原菌 应重视GBS感染的防治 2015年指南中指出 足月PROM破膜时间 18h或孕妇体温 38 也应考虑启动抗生素的治疗 对PPROM孕妇有条件者建议行阴道下1 3及肛周分泌物的GBS培养 GBS培养阳性者 即使之前已经应用了广谱抗生素 一旦临产 应重新给予抗生素治疗 青霉素为首选药物 如果青霉素过敏则用头孢菌素类
8、抗生素或红霉素 2 用法 青霉素G首次剂量480万单位静脉滴注 然后240万单位 4h直至分娩 或氨苄青霉素 负荷量2g静脉滴注 然后每4小时1g的剂量静脉滴注直至分娩 对青霉素过敏者则选用头孢唑啉 以2g作为起始剂量静脉滴注 然后每8小时1g直至分娩 对头孢菌素类过敏者则用红霉素500mg 每6小时1次静脉滴注 或克林霉素900mg静脉滴注 每8小时1次 胎膜早破的并发症 病情介绍Condition 患者 高彬 女 25岁主诉 孕30 2周 阴道流水6小时2016 3 20 5 00由120入院病史 患者平素月经规律 停经后偶有恶心呕吐等早孕反应 孕4月首感胎动定期产检均正常 本次入院无诱因
9、出现阴道流水 量多 色清 无腹痛不适 至当地医院就诊 因当地无新生儿科 转入我院产科 查体 T36 3 P106次 分 R17次 分 BP118 79mmHg 神清 心肺未闻及明显异常 双下肢水肿 专科检查 宫高30cm 腹围92cm 右枕前及左骶前 胎心140 149次 分 无宫缩 未见红 查宮口未开 胎膜已破 羊水清亮 骨盆外测量无明显异常初步诊断 1 胎膜早破 2 孕2产0孕30 2周双胎先兆早产 病情介绍Condition 入院后 1 保守期待治疗过程中的监测 遵医嘱完成各项护理措施 给予饮食指导 左侧卧位 教会自数胎动 心理护理使其了解相关知识 嘱其抬高臀部 预防脐带脱垂 保持会阴清
10、洁 避免不必要的肛查和阴道检查 动态监测羊水量 胎儿情况 有无胎盘早剥及定期监测绒毛膜羊膜炎和临产的征象 2 期待疗法 遵医嘱予硫酸镁保胎同时注意观察呼吸 尿量 膝反射 地塞米松促胎肺成熟 抗生素预防感染 1 促胎肺成熟 产前应用糖皮质激素促胎肺成熟能减少新生儿RDS IVH NEC发生 且不会增加母儿感染的风险 1 应用指征 34孕周无期待保胎治疗禁忌证者 均应给予糖皮质激素治疗 34孕周分娩的新生儿仍有5 以上的NRDS发生率 建议对孕34 34 6周的PPROM孕妇进行促胎肺成熟处理 2 具体用法 地塞米松6mg孕妇肌内注射 国内常用剂量为5mg 每12小时1次 共4次 2 抗生素的应用
11、 导致PPROM的主要原因是感染 30 50 的PPROM羊膜腔内可以找到感染的证据 即使当时没有感染 在期待保胎过程中也因破膜容易发生上行性感染 3 宫缩抑制剂的使用 PROM发生后会出现不同程度的宫缩 PPROM引起的宫缩多由于亚临床感染诱发前列腺素大量合成及分泌有关 如果有规律宫缩 建议应用宫缩抑制剂48h 完成糖皮质激素促胎肺成熟的处理 减少新生儿RDS的发生 如有明确感染或已经进入产程不宜再继续保胎 临产者应用宫缩抑制剂不能延长孕周 此外 长时间使用宫缩抑制剂对于PPROM者不利于母儿结局 若保守治疗中出现感染 胎儿窘迫 胎盘早剥 羊水持续过少时 应考虑终止妊娠 而病情稳定者可期待至
12、孕 34周后终止妊娠 期待疗法Expectanttreatment 该产妇于2016年3月28日10 00 八天后 出现规律宫缩20 30秒 3 4分 于17 40宮口开全 于18 04在会阴左侧切下自阴道顺娩一活女婴 体重1660g 阿氏评分9 9 9 于18 09自阴道顺娩一活男婴 体重1750g 阿氏评分9 9 8 及时予保暖 吸痰 现已转入新生儿科治疗 教会该产妇保持泌乳通常 现在乳房无胀痛 PPROM分娩方式 需综合考虑孕周 早产儿存活率 是否存在羊水过少或绒毛膜羊膜炎 胎儿能否耐受宫缩 胎方位等因素 PPROM不是剖宫产指征 分娩方式应遵循标准的产科常规 在无明确的剖宫产指征时应选
13、择阴道试产 产程中密切注意胎心变化 有异常情况时放宽剖宫产指征 阴道分娩时不必常规会阴切开 亦不主张预防性产钳助产 有剖宫产指征时 应选择剖宫产术分娩为宜 胎儿臀位时应首选剖宫产术分娩 但也要注意根据孕周 当地医疗条件权衡 病情介绍Condition 护理诊断Probiem 1 有感染的危险 与胎膜早破后 下生殖道内病原体上行感染有关2 有胎儿受伤危险 与早产儿肺部不成熟有关3 有硫酸镁中毒的危险 与使用硫酸镁有关4 焦虑 担心胎儿安危有关5 疼痛 与临产前宫缩及产后会阴切口有关6 产后出血的可能 与宫缩乏力有关7 乳房胀痛的可能 与母婴分离不能进行有效母乳喂养有关 护理措施及评价 1 有感染
14、的危险 与胎膜早破后 下生殖道内病原体上行感染有关 1 嘱患者多饮水 多排尿 避免泌尿道感染 2 破膜时间超过12h后 遵医嘱予抗生素 预防感染 3 嘱患者勤换会阴垫 保持外阴清洁 给予会阴擦洗 每日两次 4 观察体温 脉搏变化 5 产后 观察会阴部切口有无渗血 血肿 水肿 伤口边缘有无裂开 有无分泌物 观察患者子宫复旧以及恶露的量 色 气味 发现异常及时处理 孕妇未发生感染 护理措施及评价 2 有胎儿受伤危险 与早产儿肺部不成熟有关 1 嘱患者绝对卧床休息 抬高臀部 以防脐带脱垂 2 胎心监测 胎动计数 每天早 中 晚相对固定时间内各测1小时胎动 将3次胎动数相加乘以4即得出12小时的胎动计
15、数 胎动计数每小时3 5次 12小时一般为30次 如果胎动次数每小时少于3次或12小时少于10次 提示胎儿宫内缺氧 3 严密观察羊水量 性状并记录 发现异常及时报告医生 4 临产开始后 监测产程进展 及早发现异常并及早处理 胎儿生命安全 护理措施及评价 3 有硫酸镁中毒的危险 与使用硫酸镁有关 1 正确使用硫酸镁 用输液泵控制滴数 2 用药前 中 后观察膝反射 呼吸 尿量 3 遵医嘱监测血镁浓度 备有解毒作用的药物 10 葡萄糖酸钙 孕妇用药期间未发生硫酸镁中毒 护理措施及评价 4 焦虑 担心胎儿安危有关 1 产前 提供心理支持 向孕妇讲解胎膜早破虽有可能引起脐带脱垂 感染 但只要积极配合治疗
16、和护理 这种可能就会减少 2 产时 指导产妇正确的呼吸方法和放松疗法 如听音乐 保持心情舒畅 减轻焦虑症状 3 产后 跟家属做好健康宣教 鼓励孕妇与家属多交谈 让家属帮助孕妇克服焦虑心理 患者焦虑情绪有所好转 护理措施及评价 5 疼痛 与临产前宫缩及产后会阴切口有关 1 产前 为其安置舒适的产房环境 避免各种不必要的刺激 嘱其深呼吸 缓解宫缩带来的疼痛 并取左侧卧位 保证胎儿供氧 给予热饮 缓解疼痛 分散其对疼痛的注意力 2 产时 给产妇予鼓励 帮助她重建信心 以最好的状态配合胎儿的娩出 并以良好的精神状态来调养产后的身体 3 产后 定时给予子宫按摩 以减轻产妇的疼痛 鼓励产妇早日下床活动 促进子宫恢复 产后在产房观察2小时 观察阴道出血量及生命体征 疼痛有所缓解 护理措施及评价 6 产后出血的可能 与宫缩乏力有关 1 产后按压宫底q h 8次 后遵常规 2 观察恶露量 色 观察膀胱充盈度 3 按护理常规监测生命体征的变化 遵医嘱用宫缩剂及止血药 产妇未发生产后出血 护理措施及评价 7 乳房胀痛的可能 与母婴分离不能进行有效母乳喂养有关 1 指导产妇正确的挤奶方法 2 24小时内挤奶6
