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1、压力性损伤的预防与护理压力性损伤的预防与护理 石家庄市第一医院 ICU 范东杰 大家一起来分辨 概 要 1 NPUAP压疮更新内容及概念 2 为什么要关注压力性损伤 3 压力性损伤的形成与诱因 4 压力性损伤各期特点及治疗原则 5 压力性损伤如何预防与护理 6 压力性损伤病例书写与上报流程 7 目前我科存在的压力性损伤护理问题 2016 4 13 发布 NPUAP宣布将术语压力性溃疡 压疮 改为压力性损伤并对其分期进行更新 美国压疮顾问 小组 NPUAP 是 个多学科小组的压力 性损伤专 家团队 NPUAP作为 个权威机构 通过公 共政策 教育和研究来预防和治疗压 力性损伤 旨在改 善患者压力
2、性损伤 的预后 除了压压力性损伤术语发损伤术语发 生变变化 先前压疮压疮 分期系统统中所用的 罗马罗马 数字由阿拉伯数字代替 先前分期系统统中的 可疑深部组组 织损伤织损伤 中的 可疑 一词词被去除 而医疗疗器械相关压压力损伤损伤 和粘膜压压力损伤损伤 纳纳入压压力性损伤损伤 的范畴 最新的 压力性损伤 分期系统包括了以下定义 压压力性损伤损伤 是发发生皮肤和 或潜在皮下软组织软组织 的局限性损伤损伤 通常发发生在骨隆突处处或与医疗疗或其他医疗疗器械有关的损伤损伤 该该 压压力性损伤损伤 可表现为现为 局部组织组织 受损损但表皮完整或开放性溃疡溃疡 并 可能伴有疼痛 剧剧烈和 或 长长期的压压
3、力或压压力联联合剪切力可导导 致压压力性损伤损伤 出现现 皮下软组织对压 力和剪切力的耐受性受微环境 营养 灌注 合 并症和软组织 的条件的影响 为何要关注压疮 压压力性损伤损伤 的严严重危害 压压力性损伤损伤 的发发病率 压疮在2个小时内即可形成 但治愈 需要花3至5个月的时间 如不采用正确的预防方法 只要存在 发病因素 压力性损伤即可发生 发生压疮的老年人较无压疮的老年人 死亡率增加4倍 如压疮不愈合 其死亡率增加6倍 通常 在医院里 17 35 的老年患 者在住院期间患上压疮 其中 一半 见于老年病科患者 另一半见于ICU病 房以及术后患者 压力性损伤的形成与诱因有哪些 压力性损伤的形成
4、 局部组织因长期受压力的压迫 局部血管受压 血流受阻 细胞缺血 组织供应氧及营养缺乏 局部的细胞坏死溃疡 局部高压力 长期缺血压力性损伤 压力性损伤的危险因素 外源性因素 压 力摩擦力 剪切力 潮 湿 垂直 压力 剪切力 摩擦力 损伤深层的 皮肤 造成皮肤缺 血性损害 损伤 表皮 内源性因素 急性神经病变 皮肤脆弱 活动能力缺失 营养不良 静止 失禁 药物不良反应 压力性损伤的危险因素 压力性损伤的不同分期与治疗原则 1期 2期3期 4期 不可分期深部组织损伤期 1期压力性损伤 指压时不变白红斑 局部组织表皮完整 出现非苍白性红斑 深肤色人群可能会出现不同 的表现 局部呈现的红斑或感觉 温度或
5、硬度变化的存在可能会先于 视觉的变化 治疗原则 去除危险因素 减压避免发展 I期压疮防治目标 改善局部供血供氧 减少摩擦 减轻局部压力 吸收皮肤分泌物 保持皮肤的PH值 维持适宜温度 可选择敷料 赛肤润 水胶体敷料 泡沫敷料 2期压力性损伤 部分真皮层的损失 部分真皮层缺失 伤口床是有活力的 基底面是粉红色或红色 潮湿 可能会呈现完整或破裂的血清性水泡 该期应与潮湿相关的皮肤损伤 MASD 如尿 失禁性皮炎 IAD 擦伤性皮炎 ITD 医用 胶粘剂相关的皮肤损伤 MARSI 伤性伤口 皮肤撕裂 烧伤 擦伤 区分 治疗原则 保护皮肤 预防感染 2期压力性损伤的治疗 未破的小水疱 直径小于5mm
6、减少摩擦 防止破裂 促进水疱自行吸收 大水疱 直径大于5mm 可用无菌注射器抽出疱内液体 消毒局部皮肤 再 用敷料包扎 可选择敷料 渗液较少时 水胶体敷料 透明贴或溃疡贴 渗液中等或较多时 泡沫敷料 水胶体油纱 或者藻酸盐敷料 3期压力性损伤 全层皮肤缺损 全层皮肤缺损 溃疡内可呈现脂肪以及出现肉芽组织和外包 创面边缘 会有卷边 可能呈现腐肉和 或焦痂 损坏组织深部按解剖位置而异 脂肪较多的部位可能会呈现较深的创 面 潜行和窦道也可能存在 治疗原则 清洁创面 预防感染 促进愈合 4期压力性损伤 全层皮肤和组织的损失 全层皮肤和组织的损失 溃疡面暴露筋膜 肌肉 肌腱 韧带 软骨 或骨 治疗原则
7、去除坏死组织 预防感染 促 进愈合 不可分期的压力性损伤 掩盖了全层皮肤和组织缺损 全层皮肤和组织的缺损因腐肉或焦痂掩盖了组织损伤的程度 一旦腐 肉和坏死组织去除后 将会呈现3期或4期压力性损伤 在缺血性肢体 或脚后跟存在稳定焦痂 即干燥 附着 完整 无红斑或波动感 时 不应将焦痂去除 治疗原则 没有红 肿 浮动 或渗出的 保留干 痂 一旦出现红 肿 浮动 或渗出时 清创 必须清创后 才能准确分 期 深部组织压力性损伤 持续的非苍白性深红色 栗 色或紫色变色 完整或非完整的皮肤局部出现持续的深红 色 栗色或紫色变色或表皮分离后出现深色伤口床 或充血水泡 在发生颜色改变前往往会有疼痛和温 度变化
8、 在深肤色人群中变色可能会有不同 不能使用深部组织压力性损伤来描述血管性 创伤 性 神经性伤口或皮肤病 压力性损伤该如何预防与护理 压力性损伤的评分方法 目前国际上常用的评分方法有 Norton评估表 Waterlow压疮危险度评估卡 Braden评估表 总分6 23分 15 18低危 13 14中危 12分高危 9分极高 危 12分高危患者 填写 压疮高危风险申报单 病情平稳每周评估如 有病情变化随时评估 脱离压疮高危风险时 及时填写转归 压力性损伤的预防要点压力性损伤的预防要点压力性损伤的预防要点压力性损伤的预防要点 1应应考虑虑限制卧床和限制坐椅的患者存 在压压力性损伤风险损伤风险 2通
9、过结过结 构化的风险评风险评 估方式 譬如 Braden量表 尽早 入院后8小时时之内 确认认存在压压力性损伤风险损伤风险 的患者 3在评评估中增加以下风险风险 因素进进一步完 善评评估过过程 A 皮肤脆弱 B 已有的任疮疮 C 因血管疾病 何程度的压压力性损伤损伤 包括已经经愈合或闭闭合的压压糖尿病 或吸烟造成肢端血供受损损 D 身体受压压区域疼痛 4定期或当病情发发生变变化时时重新评评估风风 险险 5根据风险领风险领 域而非整体风险评风险评 估得分 制定护护理计计划 譬如 如果风险风险 来源 于无法移动动 则则解决翻身 换换体位和 支撑面的问题问题 如果风险风险 来源于营营养 不良 则则解
10、决营营养问题问题 A A 风险评估 风险评估 B B 皮肤护理 皮肤护理 1在入院时时尽早 8小时时之内 检查检查 全身皮肤 2每天至少检查检查 1次是否存在皮肤压压力性损伤损伤 迹象 尤其是指压压不变变白红红斑 3评评估压压力点 譬如骶骨 尾骨 臀部 足跟 坐骨 股骨转转子 肘部和医疗疗器械下方部位 4当检查检查 深色皮肤时时 应应注意与邻邻近皮肤相比肤色 皮肤温度和组织组织 硬度的变变化 润润湿皮肤 有助于判别别肤色的变变化 5每次失禁之后立即清洗皮肤 6使用pH值值不伤伤皮肤的清洁洁用品 7干性皮肤应应每天使用皮肤保湿剂剂 8在调调整患者体位时时 避免红红斑区域或压压力性损伤损伤 区域受
11、压压迫 C 营 养 1应应考虑虑住院患者因疾病或因诊诊断检查检查 需禁食而存在营营养不足和营营养不良的风险风险 2使用有效可靠的筛选筛选 工具以判断营营养不良风险风险 譬如简简易营营养评评价法 3将所有因营营养不良而存在压压力性损伤风险损伤风险 的患者转诊转诊 至注册饮饮食 营营养师师 4在用餐时协时协 助患者增加经经口摄摄入饮饮食 5鼓励全部存在压压力性损伤风险损伤风险 的患者摄摄取充足的水分和均衡的膳食 6每隔一段时间评时间评 估体重变变化 7评评估口服摄摄入 肠肠内摄摄入和外周静脉摄摄入是否足量 8除非有禁忌 否则应则应 随口服药药品一起在两餐之间间提供营营养补补充品 D 调整体位和移动
12、 1除非疾病状况或治疗疗不允许许 否则应给则应给 全部存在压压力性损伤风险损伤风险 的患者翻身以及调调整其体位 2根据所使用的支撑面 皮肤承压压性和个体患者的意愿选择选择 翻身的频频次 3应应考虑虑延长长夜间间翻身的时间时间 周期 以使睡眠不被打断 4将患者调调整为为30度侧侧卧体位 并且用手判断患者骶骨是否离开床面 5避免在调调整个体患者体位时压时压 迫压压力性损伤损伤 区域 6确保足跟离开床面 7在选择选择 支撑面时时 应应考虑虑无法移动动的程度 剪切力承受程度 皮肤湿度 灌注 患者体型和体 重 8当患者位于任何支撑面上时应时应 持续调续调 整体位 9当使用皮肤微环环境管理支撑面时时 应应
13、使用透气失禁垫垫 10坐在椅子或轮轮椅中的患者应应使用减压压椅垫垫 11每小时时改变变一次坐在椅子中的虚弱或无法移动动的患者的体位 12如果患者无法被移动动或者床头倾头倾 斜角超过过30 应应使用聚氨酯酯泡沫敷料垫垫在骶骨部位 13足跟部溃疡溃疡 高险风险风 患者应应使用足跟减压设备压设备 或聚氨酯酯泡沫敷料 14在医疗疗器械下方防置泡沫敷料或透气材料 E 患者教育 1 向患者及家属提供压压力性损伤风险损伤风险 方面的教育 2 让患者及家属参与降低风险 的干预措施 补充营养 保证营养均衡 确保患者喂食方式正确 提供足够的能量 蛋白质 维生素和营 养 如有营养不良症状 对患者进行教育 并在餐间服
14、用口服营养补 充剂 定期检查患者的血白蛋白和血色素 不能进口进食者 要保证肠外营养的供给 肠内营养 防止腹泻 控制好速度和量必要时暂停或减量 五种预防压力性损伤的方法 勤翻身 每2 3小时改变姿 势 1 保持床单元的清洁 干燥注意皮肤卫 生 2 注意营养均衡3 加强家属宣教 社会的支 持 4 缓解压力 尽可能的减少或去除摩 擦力和剪切力 5 如何预防压力性损伤呢 压力减除 气垫床 双手能顺利伸到身体受压部位 支持辅助物 改变姿势 移动病患 活动病患关节 肢体 正确的翻身技巧勿用拖拉模式 潮湿的预防措施 1 温水清洗会阴及肛周病擦干 2 喷洒造口粉和皮肤保护膜 3 用纯棉的布垫和皮肤接触 4 用
15、尿不湿 和透气性好的护理垫 5 用氧气持续吹干 保持干燥清洁 压疮上报和书写规范 1 院前压疮 在住院前产生的压疮 也包括患者入院24小时内产生的压 疮 责任护士评估后及时通知主管医生 与家属沟通签字 并上报护理管 理系统填写 皮肤压疮记录表 采取相应的护理措施 需要会诊可申请皮 肤管理小组协助换药 2 院内压疮 住院期间产生的压疮 即患者入院24小时后新发生的压疮 3 院内产生的压疮 主任护士上报 医院综合质量安全 不良 事件管理 系统 填写 院内发生压疮事件上报表 并在24小时内电话通知护理部 4 院前和院内压疮 在患者出院时均进行评估并填写转归情况 5 凡是有压疮的患者必须在记录单中每班
16、记录直到愈合 记录 部位 面 积 分期 颜色 潜行及周围皮肤有无浸渍 渗夜量等 6 有敷料覆盖的 描述敷料覆盖 固定情况及有无渗出等 目前我们科室在压疮预防管理方面的问题 1 病情危重 2 留置管路多 引流管对皮肤的影响 3 被动体位 4 循环衰竭导致的水电解质紊乱 5 大量抗生素使用导致菌群失调 6 大小便失禁漏尿对皮肤问题 7 药物外渗对皮肤的影响 8 约束带对人体肢体的影响 9 气垫床气体不足或气体过足 讨 论 压力性损伤重在预防 保证各项护理措施的有效落实是关键 针对长期卧床的患者 有无压力性损伤的发生 全体护理人员重视是基 础 要掌握患者发生压力性损伤的危险因素 在临床实施针对性的护理措 施 而病人的配合是手段 要做好患者及家属宣教工作 使各个环节紧密相扣 才能有效地防止压力性损伤的发生 减轻患者肉体和精神上的痛苦 同时也避免了医疗资源的浪费 提高患者 的生存质量 结 论 压压力性损伤损伤 被视为视为 护护理品质质管理的指标标 而护护理品质质的提升 除了在职职教育外 照顾顾病患人员员能落实实于临临床才是最重要的 唯有确实执实执 行评评估及预预防措施 才能达到最大的效果 谢 谢
