《肝性脑病_课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《肝性脑病_课件（72页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、 肝性脑病肝性脑病 招远市人民医院消化内科招远市人民医院消化内科 邢莉邢莉 目录目录 n n 概念概念 n n 病因病因 n n 发病机制发病机制 n n 病理病理 n n 临床表现临床表现 n n 实验室和其他检查实验室和其他检查 n n 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 n n 治疗治疗 n n 预后预后 n n 预防预防 概念概念 n n 肝性脑病肝性脑病 hepatic encephalopathyhepatic encephalopathy HE HE 过去称过去称 肝性昏迷肝性昏迷 hepatic coma hepatic coma 是严重肝病引起的 是严重肝病引起的 以代谢紊乱为基础
2、 中枢神经系统功能失调的以代谢紊乱为基础 中枢神经系统功能失调的 综合征 其主要临床表现是意识障碍 行为失综合征 其主要临床表现是意识障碍 行为失 常和昏迷 常和昏迷 n n 门体分流性脑病门体分流性脑病 portoporto systemm systemm encephalopathyencephalopathy PSEPSE 强调门静脉高压 肝门强调门静脉高压 肝门 静脉与腔静脉间有侧支循环存在 从而使大量静脉与腔静脉间有侧支循环存在 从而使大量 门静脉血绕过肝流入体循环 是脑病发生的主门静脉血绕过肝流入体循环 是脑病发生的主 要机制 要机制 概概 念念 n n 亚临床或隐性肝性脑病亚临床
3、或隐性肝性脑病 subclinical subclinical or or latent latent HEHE 指无明显临床表现和生化异指无明显临床表现和生化异 常 仅能用精细的心理智能试验和常 仅能用精细的心理智能试验和 或或 电电 生理检测才可能作出诊断的肝性脑病 生理检测才可能作出诊断的肝性脑病 肝性脑病的分类肝性脑病的分类 n n 内 外源性肝性脑病内 外源性肝性脑病 n n 临床 亚临床肝性脑病临床 亚临床肝性脑病 病病 因因 n n 大部分肝性脑病是由各型肝硬化大部分肝性脑病是由各型肝硬化 病毒性肝硬病毒性肝硬 化最多见化最多见 引起 也可由改善门静脉高压的门体引起 也可由改善门
4、静脉高压的门体 分流手术引起 如果连亚临床肝性脑病也计算分流手术引起 如果连亚临床肝性脑病也计算 在内 则肝硬化发生肝性脑病者可达在内 则肝硬化发生肝性脑病者可达7070 n n 小部分肝性脑病见于重症病毒性肝炎 中毒性小部分肝性脑病见于重症病毒性肝炎 中毒性 肝炎和药物性肝病的急性或暴发性肝功能衰竭肝炎和药物性肝病的急性或暴发性肝功能衰竭 阶段 更少见的病因有原发性肝癌 妊娠期急阶段 更少见的病因有原发性肝癌 妊娠期急 性脂肪肝 严重胆道感染等 性脂肪肝 严重胆道感染等 病病 因因 n n 肝性脑病特别是门体分流性脑病常有明肝性脑病特别是门体分流性脑病常有明 显的诱因 常见的有上消化道出血
5、大显的诱因 常见的有上消化道出血 大 量排钾利尿 放腹水 高蛋白饮食 催量排钾利尿 放腹水 高蛋白饮食 催 眠镇静药 麻醉药 便秘 尿毒症 外眠镇静药 麻醉药 便秘 尿毒症 外 科手术 感染等 科手术 感染等 发病机制发病机制 n n 肝性脑病的发病机制迄今未完全明了 肝性脑病的发病机制迄今未完全明了 n n 一般认为产生肝性脑病的发理生理基础是肝细一般认为产生肝性脑病的发理生理基础是肝细 胞功能衰竭和门腔静脉之间有手术造成的或自胞功能衰竭和门腔静脉之间有手术造成的或自 然形成的侧支之分流 然形成的侧支之分流 n n 主要是来自肠道的许多毒性代谢产物 未被肝主要是来自肠道的许多毒性代谢产物 未
6、被肝 解毒和清除 经侧支进入体循环 透过血脑屏解毒和清除 经侧支进入体循环 透过血脑屏 障而至脑部 引起大脑功能紊乱 障而至脑部 引起大脑功能紊乱 n n 血吸虫病性肝纤维化虽有侧支循环 但由其肝血吸虫病性肝纤维化虽有侧支循环 但由其肝 功能较好 很少发生肝性脑病 功能较好 很少发生肝性脑病 发病机制发病机制 n n 一 氨中毒学说一 氨中毒学说 n n 二 二 氨基丁酸氨基丁酸 苯二氮卓苯二氮卓 GABAGABA BZ BZ 复合体复合体 学说学说 n n 三 胺 硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用三 胺 硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用 n n 四 假神经递质学说四 假神经递质学说 n n 五
7、氨基酸代谢不平衡学说五 氨基酸代谢不平衡学说 n n 六 色氨酸六 色氨酸 n n 七 锰的毒性七 锰的毒性 一 氨中毒学说一 氨中毒学说 n n 一一 氨的形成和代谢氨的形成和代谢 n n 二 肝性脑病时血氨增高的原因 二 肝性脑病时血氨增高的原因 n n 三三 氨对中枢神经系统的毒性作用氨对中枢神经系统的毒性作用 一一 氨的形成和代谢氨的形成和代谢 n n 血氨主要来自肠道 肾和骨骼肌生成的血氨主要来自肠道 肾和骨骼肌生成的 氨 但胃肠道是氨进人身体的主要门户氨 但胃肠道是氨进人身体的主要门户 n n 正常人胃肠道每日可产氨正常人胃肠道每日可产氨4 4g g 大部分是大部分是 由尿素经肠菌
8、的尿素酶分解产生 小部由尿素经肠菌的尿素酶分解产生 小部 分是食物中的蛋白质被肠菌的氨基酸氧分是食物中的蛋白质被肠菌的氨基酸氧 化酶分解产生 化酶分解产生 n n 氨在肠道的吸收主要是以非离子型氨氨在肠道的吸收主要是以非离子型氨 NHNH 弥散进入肠粘膜 其吸收率比离子型 弥散进入肠粘膜 其吸收率比离子型 氨氨 NHNH 4 4 高得多 高得多 一一 氨的形成和代谢氨的形成和代谢 n n 游离的游离的NHNH 3 3 有毒性 且能透过血脑屏障 有毒性 且能透过血脑屏障 NHNH 呈盐类形式存在 相对无毒 不能透过血脑屏呈盐类形式存在 相对无毒 不能透过血脑屏 障障 n n NHNH 3 3 与
9、与MM 的互相转化受 的互相转化受pHpH梯度改变的影响梯度改变的影响 当结肠内 当结肠内pH 6pH 6时 时 大量弥散人血 大量弥散人血 pH 6pH 6时 则时 则NHNH 从血液转至肠腔 随粪排泄 从血液转至肠腔 随粪排泄 n n 肾产氨是通过谷氨酰胺酶分解谷氨酰胺为氨 肾产氨是通过谷氨酰胺酶分解谷氨酰胺为氨 亦受肾小管液亦受肾小管液pHpH的影响 的影响 n n 此外 骨骼肌和心肌在运动时也能产氨 此外 骨骼肌和心肌在运动时也能产氨 机体清除血氨的主要途径为机体清除血氨的主要途径为 n n 尿素合成 绝大部分来自肠道的氨在肝中经尿素合成 绝大部分来自肠道的氨在肝中经 鸟氨酸代谢环转为
10、尿素 鸟氨酸代谢环转为尿素 n n 脑 肝 肾等组织在三磷腺苷脑 肝 肾等组织在三磷腺苷 ATP ATP 的供能的供能 条件下 利用和消耗氨以合成谷氨酸和谷氨酰条件下 利用和消耗氨以合成谷氨酸和谷氨酰 胺胺 酮戊二酸酮戊二酸 NHNH 3 3 谷氨酸 谷氨酸谷氨酸 谷氨酸 NHNH 3 3 谷氨酰胺 谷氨酰胺 n n 肾是排泄氨的主要场所 除排出大量尿素外肾是排泄氨的主要场所 除排出大量尿素外 在排酸的同时 也以 在排酸的同时 也以NHNH 4 4 的形式排除大量的的形式排除大量的 氨 氨 n n 血氨过高时可从肺部呼出少量 血氨过高时可从肺部呼出少量 二 肝性脑病时血氨增高的 二 肝性脑病时
11、血氨增高的 原因原因 n n 血氨增高主要是由于生成过多和血氨增高主要是由于生成过多和 或或 代谢代谢 清除过少 在肝功能衰竭时 肝将氨合清除过少 在肝功能衰竭时 肝将氨合 成为尿素的能力减退 门体分流存在时成为尿素的能力减退 门体分流存在时 肠道的氨未经解毒而直接进人体循环 肠道的氨未经解毒而直接进人体循环 使血氨增高 使血氨增高 n n 许多诱发肝性脑病的因素能影响血氨进许多诱发肝性脑病的因素能影响血氨进 入脑组织的量 和入脑组织的量 和 或或 改变脑组织对氨的改变脑组织对氨的 敏感性 敏感性 二 肝性脑病时血氨增高的 二 肝性脑病时血氨增高的 原原 因因 n n 1 1 摄入过多的含氮食
12、物 摄入过多的含氮食物 高蛋白饮食高蛋白饮食 或药物 或药物 或上消化道出血或上消化道出血 每每100100mlml血液约含血液约含2020g g蛋白质蛋白质 时肠内产氨增多 时肠内产氨增多 n n 2 2 低钾性碱中毒 低钾性碱中毒 进食少 呕吐 腹泻 利尿进食少 呕吐 腹泻 利尿 排钾 放腹水 继发性醛固酮增多症等均可导排钾 放腹水 继发性醛固酮增多症等均可导 致低钾血症 低钾血症时 尿排钾量减少而氢致低钾血症 低钾血症时 尿排钾量减少而氢 离子排出量增多 导致代谢性碱中毒 因而促离子排出量增多 导致代谢性碱中毒 因而促 使使NHNH 3 3 透过血脑屏障 进入细胞产生毒害 透过血脑屏障
13、进入细胞产生毒害 二 肝性脑病时血氨增高的 二 肝性脑病时血氨增高的 原因原因 n n 3 3 低血容量与缺氧 低血容量与缺氧 见于上消化道出血见于上消化道出血 大量放腹水 利尿等情况 休克与缺 大量放腹水 利尿等情况 休克与缺 氧可导致肾前性氮质血症 使血氨增高氧可导致肾前性氮质血症 使血氨增高 脑细胞缺氧可降低脑对氨毒的耐受性 脑细胞缺氧可降低脑对氨毒的耐受性 n n 4 4 便秘 便秘 使含氨 胺类和其他有毒衍生使含氨 胺类和其他有毒衍生 物与结肠粘膜接触的时间延长 有利于物与结肠粘膜接触的时间延长 有利于 毒物吸收 毒物吸收 二 肝性脑病时血氨增高的 二 肝性脑病时血氨增高的 原因原因
14、 n n 5 5 感染 感染 增加组织分解代谢从而增加产氨 失增加组织分解代谢从而增加产氨 失 水可加重肾前性氮质血症 缺氧和高热增加氨水可加重肾前性氮质血症 缺氧和高热增加氨 的毒性 此外 肝病患者肠道细菌生长活跃 的毒性 此外 肝病患者肠道细菌生长活跃 使肠道产氨增多 使肠道产氨增多 n n 6 6 低血糖 低血糖 葡萄糖是大脑产生能量的重要燃料葡萄糖是大脑产生能量的重要燃料 低血糖时能量减少 脑内去氨活动停滞 氨 低血糖时能量减少 脑内去氨活动停滞 氨 的毒性增加的毒性增加 n n 7 7 其他 其他 镇静 催眠药可直接抑制大脑和呼吸镇静 催眠药可直接抑制大脑和呼吸 中枢 造成缺氧 麻醉
15、和手术增加肝 脑 肾中枢 造成缺氧 麻醉和手术增加肝 脑 肾 的功能负担的功能负担 三三 氨对中枢神经系统的毒性氨对中枢神经系统的毒性 作用作用 n n 脑细胞对氨极敏感 一般认为氨对大脑的毒性脑细胞对氨极敏感 一般认为氨对大脑的毒性 作用是干扰脑的能量代谢 引起高能磷酸化合作用是干扰脑的能量代谢 引起高能磷酸化合 物浓度降低 血氨过高可能抑制丙酮酸脱氢酶物浓度降低 血氨过高可能抑制丙酮酸脱氢酶 活性 从而影响乙酰辅酶活性 从而影响乙酰辅酶A A的生成 干扰脑中的生成 干扰脑中 三羧酸循环 三羧酸循环 n n 另一方面 氨在大脑的去毒过程中 氨与另一方面 氨在大脑的去毒过程中 氨与 酮酮 戊二
16、酸结合成谷氨酸 谷氨酸通过星形细胞中戊二酸结合成谷氨酸 谷氨酸通过星形细胞中 的谷氨酰胺合成酶的作用与氨结合成谷氨酰胺的谷氨酰胺合成酶的作用与氨结合成谷氨酰胺 这些反应需消耗大量的辅酶 这些反应需消耗大量的辅酶 ATPATP 酮戊酮戊 二酸和谷胺酸 并生成大量的谷胺酰胺 二酸和谷胺酸 并生成大量的谷胺酰胺 三三 氨对中枢神经系统的毒性氨对中枢神经系统的毒性 作用作用 n n 谷胺酰胺是一种有机渗透质 合成过多谷胺酰胺是一种有机渗透质 合成过多 可导致星形细胞肿胀 造成脑水肿 可导致星形细胞肿胀 造成脑水肿 n n 酮戊二酸是三羧酸循环中的重要中间酮戊二酸是三羧酸循环中的重要中间 产物 缺少时则使大脑细胞的能量供应产物 缺少时则使大脑细胞的能量供应 不足 致不能维持正常功能 不足 致不能维持正常功能 n n 谷氨酸是大脑的重要兴奋性神经递质 谷氨酸是大脑的重要兴奋性神经递质 缺少则人脑抑制增加 氨还可直接干扰缺少则人脑抑制增加 氨还可直接干扰 神经传导而影响大脑的功能 神经传导而影响大脑的功能 二 二 氨基丁酸氨基丁酸 苯二氮卓苯二氮卓 GABAGABA BZ BZ 复合体学说复合体学说
