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1、腸病毒防治及重症處理新知 馬偕紀念醫院小兒感染科紀鑫醫師 2020 1 23 腸病毒是什麼 一群病毒的總稱屬於小RNA病毒科 Picornaviridae 無外殼 正20面體 直徑30nm 內含一條單股RNA 2020 1 23 腸病毒 在1997 以前 被分 的腸病毒血清型共有小兒麻痺病毒 Poliovirus 共3型 1至3型 克沙奇病毒 Coxsackieviruses 23種A型 A1至A22型 A24型 6種B型 B1 B6型 伊科病毒 Echovirus 共30型 1至33型 但8 10及28型除外 腸病毒 Enterovirus 68型 2020 1 23 基因序 分型 2020
2、 1 23 腸病毒特性 室溫可存活數天 40C可存活數週 冷凍下可存活數月以上不耐強鹼 但耐酸紫外線可降低病毒活性 560C以上高溫會失去活性甲醛 氯化物 酚等化學物質可抑制活性無脂質外殼 親脂性消毒劑如酒精無效 2020 1 23 腸病毒特性 腸病毒的型別多 廣泛的分布於全球 而且一直持續性的存在於人 之中人 是已知的唯一宿主及感染源在溫帶氣候地區 腸病毒通常 於夏季 但在熱帶及亞熱帶 的季節性並 明顯 全 皆可能有感染個案發生 2020 1 23 傳染途徑 傳染性極強主要途徑腸胃道 糞 口 水或食物污染 呼吸道 飛沫 咳嗽或打噴嚏 傳染接觸病人的分 物 2020 1 23 潛伏期及可傳染期
3、 腸病毒感染的潛伏期大約2至10天 平均約3到5天發病前 天在喉嚨及糞 有病毒存在 即開始有傳染 通常以發病後一週內傳染 最強患者可持續經由腸道釋出病毒 時間可達8到12週之久 2020 1 23 各年齡層感染腸病毒的危險程度 2020 1 23 症 大多是無症 感染 或只有發燒等 似一般感冒症 特殊 床表現疱疹性 峽炎手足口病無菌性腦膜炎及腦炎急性出血性結膜炎嬰兒急性心肌炎及成人心包膜炎 性肌 痛急性 巴結性 炎發燒合併皮疹其他嚴重型如肺水腫 新生兒感染等三歲以下幼童感染 併發嚴重中樞 經症 之比 較高 2020 1 23 疱疹性 峽炎 特徵為突發性發燒 嘔吐及 峽部出現小水泡或潰瘍 CDC
4、 2020 1 23 疱疹性 峽炎 病程為4到6天 多 病 輕微 少 併發無菌性腦膜炎 通常因口腔潰瘍而無法進食 有些需要住院給予點滴 克沙奇A1 10 A16 A22型病毒 腸病毒71型 2020 1 23 手足口病 發燒及身體手部 足部及口腔黏膜出現小水泡 病程為7至10天 通常因口腔潰瘍而無法進食 有些需要住院給予點滴 克沙奇A16 A4 A5 A9 A10 B2 B5型病毒 腸病毒71型 2020 1 23 2020 1 23 新生兒腸病毒感染 傳染途徑 經胎盤傳染 先天感染 生產時經產道感染產後感染潛伏期 3至5天 2至15天 主要病毒種 伊科病毒 51 克沙奇B族病毒 45 202
5、0 1 23 感染過腸病毒之後的免疫 腸病毒群共有 十種病毒 得到某一種腸病毒感染以後 至少會持續有 十 的免疫 再接觸同一種病毒時 大多 會再發病 2020 1 23 腸病毒感染之致命機 大多 腸病毒感染者 症 很輕微 甚至沒有症 致死 一般推估約十萬分之一到萬分之一 99 9 以上的患者 會完全恢 2020 1 23 容 導致重症的腸病毒 腸病毒71型 腦幹腦炎 肺水腫克沙奇病毒B型 心肌炎 心包膜炎 新生兒感染伊科病毒 新生兒感染小兒麻痺病毒 延腦型腦炎 脊柱前角 經炎 2020 1 23 感染腸病毒71型常 症 發燒時間較長常超過3天 體溫可超過39OC多有手足口症 出現在手部 足部及
6、口腔黏膜出現如針頭大小紅點的疹子或水泡容 有中樞 經併發症嗜睡 持續嘔吐 肌躍型抽搐 意 清嚴重併發症多發生於發病5日內出現肺水腫時 死亡 高 2020 1 23 腸病毒感染併發重症前兆病徵 有嗜睡 意 清 活 佳 手腳無 應即早就醫 上述一般 經併發症是在發疹3至4天後出現肌躍型抽搐 似受到驚嚇的突發性全身肌肉收縮動作 持續嘔吐持續發燒 活動 低 煩躁 安 意 變化 昏迷 頸部僵硬 肢體麻痺 抽搐 呼吸急促 全身無 心跳加快或心 整等 2020 1 23 新生兒腸病毒感染併發重症 新生兒心肌炎 克沙奇B2 3 4 5型病毒通常合併腦膜腦炎 肺炎 肝炎 胰臟炎或腎上腺炎死亡 30至50 新生兒
7、肝炎 伊科11型病毒和其他伊科病毒 三天內進展為嚴重的凝血功能 常導致皮膚 肺部 腸胃道 腎臟和腦室內出血周產期肺炎 伊科6 9 11型病毒 2020 1 23 通報定義 病 出現典型的手足口病或疱疹性 峽炎 或與病 有 病學上相關的腸病毒感染個案 同時併發腦炎 急性肢體麻痺症候群 肌躍型抽搐 急性肝炎 心肌炎 心肺衰竭等嚴重病 出生三個月內嬰兒 出現心肌炎 肝炎 腦炎 血小板下 多發性器官衰竭等敗血症徵候 並排除細菌等其他常 病原感染者 2020 1 23 Updated 2009 06 22 2020 1 23 Updated 2009 06 19 TrendofEVInfectionwi
8、thseverecomplications Taiwan2008 2009 2020 1 23 Updated 2009 06 19 2020 1 23 HumanEnterovirusCases Events Updated 2009 06 19 2020 1 23 SummaryforEVEpidemic Overallsituation EpidemicperiodRODSsystem 5 84 week24 Alertvalue 2 2Epidemicthresholdvalue 4 85Majorenterovirusserotypesisolatedinthisyear CA10
9、CA6 CA4 Updated 2009 06 22 2020 1 23 腸病毒71型腦炎 97年2月12個月大男童 2020 1 23 HospitalCourseinTaipeiMMH Dopa20 Dobu20 1 25 IVIG 1 25 BT 38oC DEX 224 D4 D5 Feverwassubsided DEX 206 D1 RectalswabRT PCR enterovirus71 BP 66 49mmHg OnECMO 17 30 Heartecho EF57 6 RemoveECMO 91hrslater E1VeM1 E3VeM4 E3VeM4 5 BP 94 5
10、0mmHg 2020 1 23 CardiacEnzyme 2020 1 23 97年5月2歲大男童 2020 1 23 HospitalCourse Mannitol2 5c c kg doseq6h 5 28 6 2 Primacor 5 28 5 30 Decadron0 6mg k doseq6h 5 28 6 3 IVIG 5 28 BT 39oC BT 38 7oC D5 D7 Heartecho 5 29 EF35 Dobutamine 5 31 6 3 BrainMRI heartecho 6 2 EF50 E1VeM1 E3VeM4 E4VeM4 5 BT 38 3oC DE
11、X 100 200 D2 D3 D4 BP 79 51mmHg BP 111 74mmHg CVSI PICU ReportfromCDC enterovirus71 2020 1 23 CardiacEnzyme 2020 1 23 HospitalCourse D17 D21 D22 BT 37 0oC E4VeM5 6 BT 38 1oC BT 37 3oC BT 38 1oC Tryendo CPAP Abducensn palsy removeendo TryT piece BiPAP Re onendo 2020 1 23 97年6月1歲5月大男童 2020 1 23 Hospit
12、alCourse Mannitol 6 23 6 26 Dopa20 Dobu20 6 23 6 29 Luminal 6 23 6 24 IVIG 6 23 BT 39oC D4 D6 Nofever DEX 150 200 D1 Noseizure Heartecho 6 26 EF35 RemoveECMO 88hrslater OnECMO 17 30 BP 75 35mmHg E4VeM4 E1VeM1 E4VeM4 5 ReportfromCDC enterovirus71 BP 93 72mmHg 2020 1 23 CardiacEnzyme 2020 1 23 腸病毒重症的分
13、期 第一期 上呼吸道惑染一手足口病第二期 神經症狀一腦膜腦脊髓炎第三A期 肺水腫出血一自主神經失調第三B期 休克一心臟衰竭 心肌炎 SIRS 第四期 逐漸恢復一神經後遺症需要ICU照護階段 第二 三 四 2020 1 23 分期的Landmark StageI 口腔潰瘍 皮疹 發燒Stage 神經症狀Stage A 血壓增加Stage A 血壓下降StageIV 停止強心劑 2020 1 23 第一期 手足口病 持續約數天可能發高燒大多數可自然痊癒 無後遺症高危險群可能向後期發展 2020 1 23 第一期的治療 一般症狀治療 衛教教導家屬觀察可能惡化的症狀 如嘔吐 抽筋 意識狀態改變 驚厥
14、肢體無力 高危險群可以考慮住院觀察 免疫球蛋白 2020 1 23 第二期 腦膜腦脊髓炎 持續數天 包括睡眠易驚醒 startling 手足抖動 myoclonicjerk 肢體無力 weakness 可能嘔吐 嗜睡 發生痙攣 腦脊髓液可能有發炎跡象亦可能無 仍可能自然痊癒 或許有後遺症 2020 1 23 第二期之治療 進入兒童加護病房 嚴密監測血壓 心跳 血糖 昏迷指數 中央靜脈壓 免疫球蛋白在維持基本血壓前提下 避免在極短時間內給予大量靜脈輸液 fluidchallenge 限水1 2至2 3維持量 使用免疫球蛋白 輸血 glycerol mannitol等不扣I O 2020 1 23
15、 第二期之治療 重症患者均應考慮放置靜脈導管監測中央靜脈壓 以作為靜脈輸液給予的依據 維持輸液 血糖 200mg dl者用生理食鹽水 血糖100至200mg dl者用D2 5 halfsaline 血糖 100mg dl者 給予更高葡萄糖含量之輸液以維持血糖於100至200mg dl左右 可使用利尿劑furosemide減少血容積避免肺水腫出血 如果中央靜脈壓 8cmH2O 可給予furosemide1至2mg kg qd q6h 2020 1 23 第二期之治療 發生痙攣者給予anticonvulsant diazepam或lorazepam 若為重積癲癇狀態給予phenytoin或phen
16、obarbital 插管之情形 GCS 8重積癲癇顱內壓升高需控制PaC02者 2020 1 23 第二期之治療 懷疑顱內壓升高者給予mannitol glycerol 1 頭保持於中線位置 並抬高15 30 2 積極退燒 3 使用mannitol 0 25g kg 或glycerol 1g kg hr 等降腦壓藥 4 過度換氣治療 hyperventilationtherapy 只應使用於確定有顱內壓升高之病人 使用時將動脈血之二氧化碳分壓 PaCO2 維持在25至35mmHg 2020 1 23 第三A期 肺水腫出血 自主神經失調 持續約數小時至一天左右 心搏過快 呼吸快速 血壓先上升後下降 微血管回填時間延長 3秒 高血糖 200mg dl 肺水腫 肺泡出血 血氧含量降低 神經症狀持續惡化 昏迷指數降低 四肢更無力 2020 1 23 第三A期之治療 繼續限水與利 尿劑治療 繼續頻繁監測神經系統變化若病人躁動可給鎮靜劑如midazolam2 14mcg kg min或morphine0 lmg kgq2h prn 但若影響血壓應取消 立即開始嚴密監測心臟功能 設置動脈導管arte
