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1、. . . . .长沙市康乃馨护理院护理部工作制度1.1护理质量管理制度1.成立由分管副院长、护理部主任（副主任、干事）、楼区主管、管家质控成员（楼区管家骨干）组成护理质量管理委员会，负责呵护中心护理质量管理目标及各项护理质量标准制定，并对护理质量实施督促与管理。2.由护理质量管理委员会负责制定各项质量检查标准，经养老护理部审定后，组织质量督促、检查, 发现问题及时纠正并反馈。3.护理质量管理委员会成员定期召开会议，总结质量检查中存在的问题，分析原因，提出改进措施并反馈到全体管家及护理员。4.实行护理部、楼区主管一级质量管理，科室质检小组每周抽查两次，护理部每月抽项查，每季全面查，并有记录。5
2、.护理质量管理委员会对各楼层，每月组织护理质量互查一次；检查结果在主管例会上反馈，分析、提出整改意见并记录。6.主管将每周自查、每月检查的整改意见反馈给各管家，对每周自查问题，进行自纠、在晨会上讲评，记录备查。7.当发生重大差错、事故或安全隐患时，护理质量管理委员会必须及时召开会议，分析原因、讨论补救措施、提出处理意见；总结经验教训、制定新的预防措施。8.护理工作质量检查结果作为各楼层进一步质量改进的参考和楼区主管考核的重点。9.检查内容包括：楼层布局设施、老人房间内的整洁度、老人的“三短六洁”（头发、胡须、指甲短；皮肤、口腔、头发、手足、指甲、会阴部的清洁）落实情况、老人的健康宣教、管家及护
3、理员的工作职责、工作制度、护理文书质量、应急预案、护理常规、护理流程、护理业务水平、护理质量控制、教学培训、其他。1.2护理安全管理制度1.严格交接班制度、差错事故登记报告制度及分级护理制度。对新入园老人的心理、行为、情绪等应作重点交接班。2.老人出入园要有登记制度，外出活动要有请假、登记制度，不能自理老人外出时需要有人陪伴，严防老人走失。3.加强老人物品管理，定期组织检查，防止危险物品带人居室，发现事故隐患及时报告，采取措施及时处理。4.加强巡视，对行动不便、失智及意识模糊的老人要求重点巡视，以防意外。5.专护、特护老人洗澡应有护理员照料，防止烫伤、跌倒，必要时加床档、保护性约束。自理老人洗
4、澡，不倒锁房门，护理员巡视、协助。6.护理单元各种设备，如电器、灭火器、门窗、玻璃、床架、扶手、助行设备（如轮椅的制动装置、安全带是否完整、性能良好，轮胎是否有气等），均应定期检查、保养，若有损坏应及时修理。7.做好安全防盗及消防工作，定期检查消防器材，保持备用状态。8.内服药和外用药标签清楚，分别放置，以免误用。1.3责任制管家管理制度1.在楼区主管的领导下，对所管的老人实行8小时在班、24小时负责制。2.热情接待新入住老人，作好入园介绍并阐明自己的工作职责。3.全面了解所管辖老人的情况，工作中做到“四无”、“五关心”、“六洁”、“七知道”。四无：无压疮、无坠床、无烫伤、无跌伤；五关心：关心
5、老人的饮食、卫生、安全、睡眠、排泄；六洁：皮肤、口腔、头发、手足、指甲、会阴部的清洁；七知道：知道责任制护理老人的姓名、个人生活照料的重点、个人爱好、所患疾病情况、家庭情况、使用药品治疗情况、精神心理情况。4.重点掌握老人的身体状况、心理动态、护理重点、老人的兴趣爱好，熟悉老人的主要用药，定期与老人沟通，并与家属通过电话、邮箱等方式定期汇报老人情况，及时整理和书写老人在园情况及身体动态的护理记录。5.所负责老人房间内环境整洁、安静，各种生活护理服务按护理等级服务要求落实并达标。6.对所负责老人的定期健康评估，制订护理计划，定期评价实施效果。7.进行健康宣教，指导老人合理休息与运动，合理用药。8
6、.对所管老人的护理员进行业务指导，并检查督促护理员工作。9.老人出园、住院或转科时，及时写好护理小结。1.4护理不良事件报告制度1.4.1定义： 护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预料到或通常不希望发生的事件，包括老人在入住期间发生的一切与治疗护理目的无关的事件。如护理缺陷、药物不良反应、仪器设施所致不良事件、意外事件（如老人走失、安全防护情况下的跌倒）等。 1.4.2处理：1.发生护理不良事件后，首先要积极采取补救措施，最大限度地降低对老人的损害。2.发生重度或极重度缺陷不良事件的各种有关记录、检验报告及造成老人损害的药品、器具、食物均要妥善保管，不得擅自涂改、销毁、藏匿、转移、调
7、换，相关标本须保留，以备鉴定，违反规定者要追究相关责任。3.凡实习、进修人员发生的护理缺陷或安排护理员、卫生员、家属进行其职责范围以外的工作而发生的缺陷，均由带教者及安排者承担责任。4. 护理单元设护理不良事件登记本。不良事件发生后当事人除口头向主管汇报外，还应由本人登记发生不良事件的经过、分析原因、后果，以及本人对不良事件的认识和建议。楼区主管应负责组织对缺陷、事件发生的过程及时调查研究，组织部门内讨论，对发生缺陷进行调查，分析整个管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题，确定事件的真实原因并提出改进意见及方案。楼区主管将讨论结果、改进意见和方案在一周内报表送至护理部。不论是园外带入压疮或
8、园内发生压疮，一旦发现，均需填写“压疮报告单”。1.4.3上报：1.一般不良事件 当事人及时报告主管，采取有效措施将损害减至最低程度。主管24小时内报告养老护理部。2. 严重不良事件 当事人立即报告主管、值班医生或总值班人员，及时将损害降至最低程度，必要时组织医院医生抢救、会诊等，同时向养老护理部主任、主管院领导汇报，重大事件的报告时限不超过15分钟。护理部于抢救或紧急处理结束后立即组织人员进行调查核实。3.主管应于一般不良事件发生7日内、严重不良事件发生1-3日内组织科室全科人员进行分析讨论，提出处理意见及防范措施，填写“护理不良事件报告表”一式两份，一份报养老护理部，一份留科室保存。1.4
9、.4处理 不良事件上报后，护理部每月组织护理质量管理的有关人员对上报的资料进行分析讨论，提交处理意见。通过讨论，制定整改措施，并组织全体护理人员认真学习。养老护理部应营造开放、公平、非惩罚的护理安全文化氛围，鼓励责任人及科室主动报告护理不良事件。对主动报告的科室及个人视情况不予处罚或从轻处罚；对主动发现和及时报告重要不良事件和隐患，避免严重不良后果发生的科室和个人给予奖励和保护；对发生护理不良事件不按规定报告、有意隐瞒的科室和个人，事后经主管部门或他人发现，按情节轻重及有关规定从重处罚。1.5压疮登记报告制度1.发现老人有皮肤压疮，无论是入园后发生还是入园前带来的，均要及时登记上报，并在护理记
10、录单、护理评估单上做详细描述，注明“压疮的来源”， 根据皮肤压疮分期，如实记录于护理记录单中。2.24小时内通知护理部，由护理部指定人员到科室核查，当日管家交班报告要有记录。3.书写皮肤压疮观察记录、换药情况。4.积极采取处理措施，密切观察皮肤变化并及时准确记录。5.老人转院或出园时，管家应与转院护士及家属认真交接。6.老人出园或死亡后，及时上报护理部。1.6保护性约束制度1.严格掌握保护具应用的适应症，维护被约束着的尊严。实施保护约束时，工作人员态度和蔼，说明目的，消除老人和家属的恐惧，取得家属同意并签字后方可实施。避免动作粗暴，严禁采取约束来惩罚老人。2.对被保护约束的老人，应定时喂水喂食
11、，保证足够营养，及时处理大小便，保持床褥清洁干燥，防止压疮发生。3.保护性约束措施只能短期使用。约束时必须是肢体处于功能位置，保护带松紧度适中，经常检查有无肢体发绀、肿胀情况，观察受约束肢体的末梢循环，及时协助被约束者翻身和进行皮肤护理。4.保证被约束者可随时与养老护理员联系，如呼叫对讲器放在被约束者手可触及之处，护理人员及时巡视老人，保障被约束老人的安全。5.记录使用保护具的原因、目的、开始和结束的时间、使用效果及相应的护理措施。1.7健康档案书写及管理制度1.健康档案是养老机构为入住老人进行连续性、综合性健康动态观察的基础资料，是养老机构基础护理的一项重要依据。2.新入园老人必须在24小时
12、内完成健康评估，并建立健康档案。3.健康档案应用黑钢笔或水性笔书写，字迹清楚整洁、不得涂改、剪贴，签全名。应用中文书写，无正式译名的病名和药名等可以例外。4.老人无特殊情况时，健康记录应每周记录1次，记录老人本周的饮食、睡眠、大小便、身体状况、心理动态、生活护理情况等；有特殊情况随时记录并签全名，如对老人异常的生命体征、病情变化、特殊心理变化、重要的社会家庭变化、服务范围的调整，均应客观如实记录，记录的时间应具体到分钟。5.健康档案按规范次序排列整理。6.老人出园、转院、死亡后应及时将健康档案整理装入档案袋交院办公室管理。1.8饮食管理制度1.老人入园后值班管家应主动询问老人的饮食习惯和具体要
13、求并作记录，通知财务办理餐卡及相关手续。2.食物应多样化，督促食堂烹饪符合老人需求的食物，食物细软，避免带刺、带骨类食物，避免煎、炸的烹饪方法。了解老人进食习惯，开展饮食健康教育。3.老人根据规定的就餐时间统一到餐厅就餐。不能到餐厅就餐的，由食堂送餐员统一送到房间。4.餐前协助老人洗手，发放食物要正确，安静进食，注意进餐姿势，观察老人的进食量和饮食情况。5.对不能自行进食的老人，协助老人洗手、漱口，帮助老人取合适体位，按实际情况进行喂食或协助进食。6.用餐后及时撤去餐具，清理食物残渣，协助老人饭后洗手、漱口，清洁餐具和环境，做好记录。7.老人亲属送来的食物，须经值班管家检查同意后方可食用。8.
14、对于因各种原因不能正常从口进食的老人，按操作规范进行管饲，管饲饮食按要求制作，保证老人摄入足够的营养素。1.9医疗会诊制度1.鉴于呵护中心目前尚未设置医疗部门、配备专职医生；按照相关协商，入住老人的医疗任务由医院负责，故制定医疗会诊制度。2.当老人新入园、或有病情需要医生诊查时，正常上班日由值班管家电话通知医院长期指派医生，准备好老人的门诊病历；如老人病情不属于指派医生专科范围的，则由部门负责人、指派医生电话请诊各科总住院医生会诊，值晚夜班、中班、节假日则由部门负责人、长期指派医生电话请诊，请诊所需科室总住院医生或值班医生，也可电话给医院医务科指派相应医生进行诊治。3.医生所开出的化验单、检查
15、单及处方，由值班管家负责记账、送检、取药；医生所开出的治疗则根据本中心的医药条件分别由本中心或医院指定的护理单元负责落实。4.前来为老人诊治的医生在做完各种处置后，必须按照医院有关规定完成门诊病历记录、填写会诊及处理意见。5.值班管家应及时将会诊单、门诊病历、各种检查结果报告单、账单，清理齐备后，粘贴于粘贴单上并放入老人的健康档案内，不得丢失、遗漏、错放。6.值班管家要将老人的诊疗情况和结果详细记录；并继续密切观察老人反应，如有任何变化须随时报告医生。1.10园区物资管理制度1.由园区主管全面负责物品、器材的领取、保管及报损等管理工作。建立账目，定人分类保管定期检查，做到账物相符。2.各类物品指定专人管理，贵重物品每班清查核对，一般物品根据具体情况每周或每月清点，如有不符应查明原因。3.管理人员应掌握各类仪器的性能和使用要求，注意保养，提高使用率，凡因违反操作规程而损坏物品，应根据赔偿制度处理。4.护理、康复器械有专人负责保管，定期检查、保养，保持性能良好。1.11巡视制度1.为加强入住老人的安全巡查检查工作，严格实施操作规程，加强巡视，确保老人的安全，特制定巡视制度。2.对入住老人的安全巡视，发现危险物品及时收缴保存，保证老人的安全。3.按
