经方和临床讲解

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1、经方与临床 破题 经方的概念不清临床的提法欠妥 伤寒 金匮并非经方之始 汉书 艺文志 有经方类 共录书十一部 其中 汤液经法三十二卷 所录方也应该是经方类 西汉初年淳于意二十五诊籍中 已有 苦参汤 半夏丸 等方剂 近年看到的 汤液经法 辅行诀脏腑用药法要 均出于伤寒之前 伤寒 金匮并非经方之始 经方的概念应该明确狭义的经方指伤寒 金匮方失落的文明 仲景之前 西汉淳于意之后 伤寒 金匮并非经方之始 失落的原因 道教兴衰 辅行诀脏腑用药法要 大小阳旦汤 大小阴旦汤 大小玄武汤 大小青龙汤 大小朱鸟汤 大小白虎汤 大小腾蛇汤 大小六陈汤等等 仲景 桂枝 麻黄 柴胡 泻心 承气之类的方名 伤寒论 经学

2、与经方结合 仲景方实万世医门之规矩 准绳也 后之欲为方圆平直者 必于是而取则焉 天地气化无穷 人身之疾亦变化无穷 医之良者引例推类 可谓无穷之应用 圆机活法 内经 是举 与经意合者 仲景书也 朱丹溪 局方发挥 成方 传统方 包括古方 经方 时方 现代方 建国后的处方 仲景方的现代应用 直接使用法 例1 患者男 72岁 1983年秋就诊 胆囊炎 发热不甚 腹痛不显 血象高 B超示胆囊炎症 脉微细 但欲寐 身有微热 呕而不适 小便利 手脚凉 方用四逆汤 制附子10g干姜6g炙甘草18g3剂药后诸症缓解 口服利胆片 自制药 巩固 又见反复 仍用上方 6剂而愈 提示 呕而脉弱 小便复利 身有微热 见厥

3、者难治 四逆汤主之 直接使用法 例2 患者女 32岁 1986年就诊 胃炎 胃痛不适 胀满难忍 不泛酸 食寒凉疼痛加重 脉沉 舌淡 白苔 方用小建中汤 桂枝汤倍芍药 注意是赤芍 加饴糖10块 病人服药20余天 随访数年 未再复发 提示 伤寒 阳脉涩 阴脉弦 法当腹中急痛 先与小建中汤 不差者 小柴胡汤主之 直接使用法 例3 患者男 45岁 干部 1988年就诊 慢性结肠炎 腹泻不适 泻后腹痛减轻 腹泻与进食无明显相关性 久治无效 钡透示慢性结肠炎 脉弦细 舌淡暗 白苔 根稍黄 方用乌梅丸 乌梅10g细辛3g干姜10g黄连10g当归10g附子6g蜀椒3g桂枝6g人参10g黄柏15g 提示 蛔厥者

4、 乌梅丸主之 又主久利 直接使用法 例4 患者男 小儿 7岁 1988年就诊 高热惊厥 素有高热惊厥病史 此次因扁桃体炎发热而致惊厥 诊时已肌注过安痛定等 患儿大汗淋漓 烦躁 口干舌燥 渴饮不止 倦怠 白虎加人参汤主之 生石膏30g肥知母10g粉甘草6g粳米15g西洋参6g 另煎兑入 提示 1 服桂枝汤 大汗出后 大烦渴不解 脉洪大者 白虎加人参汤主之 2 若渴欲饮水 口干舌燥者 白虎加人参汤主之 直接使用法 例5 患者男 50岁 干部 肠痈 腹痛拒按 时有发热 常自汗出 小便正常 脉数 舌如常 B超示阑尾炎 查血WBC1 9 109 cm3 大黄牡丹皮汤主之 大黄15g牡丹皮10g桃仁6g瓜

5、子15g芒硝6g 提示 肠痈者 少腹肿痞 按之即痛 如淋 小便自调 时时发热 自汗出 复恶寒 其脉迟紧者 脓未成 可下之 当有血 脉洪数者 脓已成 不可下也 大黄牡丹汤主之 金匮要略 原方出入加减 例1 患者女 40岁 2000年就诊 荨麻疹 大块风疹 易出汗 压迫处风疹尤甚 桂枝汤加白鲜皮 丹皮等 桂枝6g赤芍6g甘草3g生姜3片大枣6g丹皮6g白鲜皮15g 提示 病人脏无他病 时发热 自汗出而不愈者 此卫气不和也 先其时发汗则愈 宜桂枝汤 原方出入加减 例2 患者女 46岁 1984年就诊 颅内肿瘤 多形性胶质母细胞瘤 已失去手术机会 每6小时用一次甘露醇 中间2次交替使用高渗糖 但仍头痛

6、 恶心 呕吐 渴欲饮水 水入即吐 五苓散加减 猪苓60 90g茯苓15g白术9g桂枝3g白茅根30g泽泻15g酒军10 15g 提示 渴欲饮水 水入则吐者 名曰水逆 五苓散主之 金匮要略 原方出入加减 例3 患者女 36岁 1996年就诊 白塞氏病 口腔和外阴溃疡反复发作 面颈部反复出现毛囊炎 有时低热 头晕 疲乏 咽干 曾在北京协和医院诊断为白塞病 甘草泻心汤加减 甘草6g黄芩6g党参9g干姜3g黄连1 5g半夏9g白英15g大枣6枚白花蛇舌草30g另予苦参30g煎汤外洗阴部 提示 狐惑之为病 状如伤寒 默默欲眠 目不得闭 卧起不安 蚀于喉为惑 蚀于阴为狐 不欲饮食 恶闻食臭 其面目乍赤 乍

7、黑 乍白 蚀于上部则声喝 甘草泻心汤主之 蚀于下部则咽干 苦参汤洗之 金匮要略 原方出入加减 例4 患儿女 9岁 癫痫失神发作 2004年就诊 分娩时曾用胎头吸引器 6岁时开始出现失神发作 服用丙戊酸钠不能完全控制 柴胡加龙骨牡蛎汤 柴胡6g黄芩3g桂枝3g生姜1片党参3g制半夏4 5g茯苓9g大枣3枚大黄3g龙骨15g牡蛎15g白矾1 5g郁金10g 提示 伤寒八九日 下之 胸胁烦惊 小便不利 谵语 一身尽重 不可转侧者 柴胡加龙骨牡蛎汤主之 原方出入加减 例5 患者男 59岁 1997年就诊 中风后遗症 患脑梗塞数年 经治好转 但左侧肢体拘挛疼痛 凉麻不适 舌质稍暗 苔白 脉弦 芍药甘草汤

8、加味 赤芍30g甘草15g豨莶草30g木瓜15g僵蚕10g制附片6g木防己10g鸡血藤30g并嘱将药渣再加水煮后泡洗患肢 提示 伤寒 脉浮 自汗出 小便数 心烦 微恶寒 脚挛急 反与桂枝汤欲攻其表 此误也 得之便厥 咽中干 烦躁吐逆者 作甘草干姜汤与之以复其阳 若厥愈足温者 更作芍药甘草汤与之 其脚即伸 经方合用 例1 患者男 80岁耄耋老人 1989年春节就诊 积食 鳏居老人 春节时邻人多予美食 饕餮之后 胸中烦闷 脘部按之钝痛 午后潮热 米水难进 舌红 苔粘而黄 大承气汤合小陷胸汤 大黄9g厚朴6g枳实12g元明粉3g黄连3g半夏9g瓜蒌18g1剂症减 2剂后改用山楂丸调理而愈 提示 1

9、阳明病 谵语有潮热 反不能食 胃中必燥屎五六枚也 若能食者 但鞕耳 宜大承气汤下之 2 问曰 人病有宿食 何以别之 师曰 寸口脉浮而大 按之反涩 尺中亦微而涩 故知有宿食 大承气汤主之 金匮要略 3 小陷胸病 正在心下 按之则痛 脉浮滑者 小陷胸汤主之 经方合用 例2 患者男 20岁 1992年就诊 肾病综合征 颜面四肢浮肿 头眩心悸 小便不利 涩痛 少腹胀满 口渴 心烦 舌淡白 苔水滑 脉沉 属阳虚水肿 阴水 猪苓汤合真武汤 猪苓15g茯苓15g泽泻10g生姜3片滑石10g白术9g茯苓9g制附子6g赤芍9g阿胶15g 烊化 提示 1 若脉浮发热 渴欲饮水 小便不利者 猪苓汤主之 2 少阴病

10、二三日不已 至四五日 腹痛 小便不利 四肢沉重疼痛 自下利者 此为有水气 其人或咳 或小便利 或下利 或呕者 真武汤主之 3 太阳病发汗 汗出不解 其人仍发热 心下悸 头眩 身瞤动 振振欲擗地者 真武汤主之 经方合用 例3 患者男 50岁 1990年就诊 冠心病 胸闷憋气 时有胸痛 窒息感 伴大便干结 口臭 舌暗紫 有瘀斑 脉沉弦 瓜蒌薤白半夏汤合抵当丸 瓜蒌15g薤白10g半夏10g桃仁15g虻虫10g水蛭粉3g 冲 酒军6g 单包 每剂加黄酒一杯煎服 提示 1 胸痹 不得卧 心痛彻背者 瓜蒌薤白半夏汤主之 金匮要略 2 伤寒有热 少腹满 应小便不利 今反利者 为有血也 当下之 不可余药 宜

11、抵当丸 经方合用 例4 患者男 57岁 1999年就诊 酒精性肝硬化伴肝细胞性黄疸 酗酒多年 现B超示肝硬化 血生化示酶学增高 身目发黄 头重身困 嗜卧乏力 胸脘痞闷 纳呆呕恶 厌食油腻 口粘不渴 小便不利 便稀不爽 舌质暗 有瘀斑 舌苔厚腻 脉濡缓 茵陈五苓散合大黄蟅虫丸主之 茵陈30g猪苓60g茯苓15g白术9g白茅根30g泽泻15g白蔻9g炒麦芽15g并嘱同时服大黄蟅虫丸成药 提示 1 黄疸病 茵陈五苓散主之 2 五劳虚极 羸瘦腹满 不能饮食 食伤 忧伤 饮伤 房室伤 饥伤 劳伤 经络荣卫气伤 内有干血 肌肤甲错 两目黯黑 缓中补虚 大黄蟅虫丸主之 经方与它方合用 例1 患者女 60岁

12、2004年就诊 失眠症 患失眠症多年 常辗转反侧 难以入眠或眠后易醒 甚则彻夜难眠 伴有头昏 心烦 躁扰不宁 口舌生疮 舌尖红 苔薄黄 脉细数 酸枣汤合朱砂安神丸 酸枣仁30g川芎6g知母6g甘草6g茯神15g黄连3g生地10g当归10g朱砂1 5g 分冲 提示 虚烦 虚劳不得眠 酸枣汤主之 金匮要略 经方与它方合用 例2 患者男 45岁 2001年就诊 胆结石 阻塞性黄疸 胆石症病史多年 近数月出现黄疸 色泽鲜明 心中懊恼 恶心纳呆 小便赤黄 短少 大便秘结 胁肋胀痛拒按 舌红苔黄腻 脉滑数 茵陈蒿汤加姜春华利胆排石汤 金钱草 大黄 枳实 虎杖 郁金 茵陈30g栀子10g酒军6g金钱草30g

13、枳实10g虎杖15g郁金10g 提示 1 伤寒七八日 身黄如橘子色 小便不利 腹微满者 茵陈蒿汤主之 2 谷疸之为病 寒热不食 食即头眩 心胸不安 久久发黄 为谷疸 茵陈蒿汤主之 金匮要略 经方与它方合用 例3 患者男 26岁 1998年就诊 喘息性支气管炎 患病多年 近日来因受凉诱发 求治时哮声漉漉 喘息不止 张口抬肩 痰多而稀 鼻流清涕 小便不利 舌淡胖 苔水滑 脉沉 小青龙汤加自拟方 麻黄3g桂枝6g赤芍6g鱼腥草30g干姜3g甘草6g细辛3g五味子6g地龙10g川贝6g合欢皮30g穿山龙15g炙杷叶10g葶苈子15g 提示 咳逆倚息不得卧 小青龙汤主之 经方与它方合用 例4 患者女 3

14、5岁 1992年就诊 萎缩性胃炎 胃脘痞闷 纳呆 体瘦力弱 偶有泛吐清水 自觉心下坚硬如盘 舌淡苔水滑 脉沉 枳术汤合摩罗丹主之 患者不愿服用中药汤剂 枳实15g白术6g2剂后患者自觉心下坚硬感消失 再服摩罗丹以善其后 提示 心下坚 大如盘 边如旋盘 水饮所作 枳术汤主之 经方与西药 合理配伍桂枝汤合阿司匹林 发汗退热酸枣汤合扩张血管西药 冠心病酸枣汤合抗心律失常药 心律失常栝蒌瞿麦丸合氟哌酸 泌尿系感染 经方与西药 不合理配伍危险 含有人参的方剂与抗抑郁药合用 头痛银杏 当归 丹参 大蒜与华法林合用 出血利湿药与噻嗪类药物合用 高血压槟榔与奋乃静 氟哌啶醇合用 锥外系症状番泻叶与二甲双胍等合用 尿少 谢谢