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1、疾病概述 女性盆腔生殖器官及其周围的结缔组织 盆腔腹膜发生炎症时 称为盆腔炎 包括子宫炎 输卵管卵巢炎 盆腔结缔组织炎及盆腔腹膜炎 可一处或几处同时发病 是妇女常见病之一 近年来随着社会环境因素明显变化 盆腔炎发病率明显上升 据报道25 的盆腔炎可再次急性发作 该病反复发作遗留的输卵管炎性粘连或堵塞导致不孕高达40 一60 同时使异位妊娠的危险增加8一10倍 或出现持续的慢性盆腔疼痛 女性生殖道 两侧大阴唇 自然合拢 遮掩阴道 尿道口 阴道自净作用 3 8 4 4 雌激素 糖原 乳杆菌 pH 阴道 闭合 前后壁紧贴 防止外界污染 子宫颈作用 内口 黏液栓 乳铁蛋白 子宫内膜 周期性脱落 乳铁蛋
2、白 溶菌酶 输卵管作用 纤毛运动 乳铁蛋白 溶菌酶 生殖道免疫系统 女性生殖系统自然防御功能 病情回顾 患者孙传芳 48岁 性别女 入院日期 2013年12月10日 主诉 LEEP术后两周 反复发热 伴下腹痛一周现病史 患者平素月经正常 月经规律 一周前 无明显诱因出现发热 体温最高38 5 伴下腹痛 呈持续性 无进行性加重 无放射痛 伴肛门坠胀感 伴恶心 呕吐 胃内容物一次 无头晕头痛 无腹胀腹泻 无尿频尿急尿痛等不适 来我院门诊就诊 消炎 止血 解痉 补液等治疗 今来我院急诊就诊 查B超示 子宫增大 宫内膜回声不均匀 左侧卵巢内囊性团块 42 29mm 盆腔积液 为进一步诊治 门诊拟 腹痛
3、 发热查因 急性盆腔炎 收入我科 发病来 患者精神差 食纳可 二便如常 体重无明显改变 初步诊断 1 腹痛 发热 查因 急性盆腔炎 2 左侧附件包块 性质待查 3 LEEP术后 女性生殖道容易发生各种炎症的原因 1 外阴前与尿道毗邻 后与肛门邻近 易受污染 2 外阴 阴道是性交 分娩及各种宫腔操作的必经之道 易受损伤和外界病原菌的感染 3 体内激素水平变化 身体免疫功能下降等 都可导致生殖道感染 产生疾病 病因 引起盆腔炎症的主要病因有以下几种 1 产后或流产后感染引起盆腔炎 2 宫腔内手术操作后感染 使细菌上行感染 引起盆腔炎 3 经期卫生不良 使病原体侵入而引起炎症 4 邻近器官的炎症如阑
4、尾炎直接蔓延 引起盆腔结缔组织炎 5 慢性盆腔炎的急性发作等 病因 病原体 病原体分为内源性及外源性两种 一些病原体在正常情况下即寄生在阴道内而不致病 当环境改变时 其活跃而产生破坏作用 如表皮葡萄球菌 大肠杆菌 外源性病原体包括细菌 衣原体 寄生虫及流行性腮腺炎病毒等 盆腔炎常见致病菌为葡萄球菌 链球菌 大肠杆菌 厌氧菌及性传播病原体 经淋巴 血行或直接蔓延至盆腔而引起 病因 感染途径 1 沿生殖道黏膜上行蔓延2 沿淋巴系统蔓延3 经血循环传播4 直接蔓延 感染途径 感染途径 经血循环传播 结核感染的主要途径 感染途径 盆腔炎临床表现 典型症状是发热 下腹疼痛拒按 白带量多 呈脓性 可伴乏力
5、 腰痛 月经失调 病情严重者为可见高热 寒战 头痛 食欲不振 如有腹膜炎则出现恶心 呕吐 腹胀等消化系统症状 如有脓肿形成 位于前方可出现膀胱刺激症状 如尿频 尿急 尿痛 位于后方可出现直肠刺激症状 如里急后重 肛门坠胀 腹泻和排便困难等 出现脓毒血症时 常伴有其他部位脓肿病灶 分类 按病程可分为 1 急性盆腔炎特点 起病急 症状较重2 慢性盆腔炎特点 病程长 症状稍轻按病原体及病因可分为 1 特异性盆腔炎2 非特异性盆腔炎 症状 急性盆腔炎 女性在患上急性盆腔炎后常会出现压痛及反跳痛 伴有心率快 发热 阴道有大量脓性分泌物 病情严重可有高热 头痛 寒战 食欲不振 大量的黄色白带有味 小腹胀痛
6、 压痛 腰部酸痛等 有腹膜炎时出现恶心 腹胀 呕吐 腹泻等 有脓肿形成时 可有下腹包块及局部压迫刺激症状 包块位于前方可有排尿困难 尿频 尿痛等 包块位于后方可致腹泻 里急后重感和排便困难 慢性盆腔炎 往往是急性期治疗不彻底迁延而来 因其发病时间长 病情较顽固 全身症状多不明显 有时可有低热 易感疲劳 主要表现为小腹和腰部坠胀性疼痛 有时伴肛门坠胀不适 可伴有尿频 白带量多 月经异常 痛经及不孕等 常在劳累 夫妻生活或排便时及月经前后加重 在身体抵抗力下降时 如工作繁忙 劳累还会出现急性发作 病程时间较长 部分患者可有神经衰弱症状 当由于其他原因使女性的自然防御功能遭到破坏时 才会导致盆腔炎的
7、发生 慢性炎症形成的瘢痕粘连以及盆腔充血 可引起下腹部坠胀 疼痛及腰骶部酸痛 常在劳累 性交 月经前后加剧 如已形成慢性附件炎 则可触及肿块 症状 1 急性盆腔炎体征 全身检查 急性病容 体温升高 心率加快 腹部检查 下腹压痛 反跳痛 肌紧张 合并肝周围炎时 肝区有压痛 肠鸣音减弱或消失 盆腔检查 阴道 灼热 脓性白带 后穹隆触痛 宫颈 举痛 宫口可见脓液 宫体 压痛 活动受限 二侧 增厚 压痛 有时可扪及盆腔包块 体征 2 慢性盆腔炎体征 子宫内膜炎 子宫增大 压痛 输卵管炎 一侧或双侧可扪及条索状增粗的输卵管或不活动的囊性包块 轻压痛 盆腔结缔组织炎 子宫常呈后倾后屈 活动度受限或粘连固定
8、 宫旁组织增厚 压痛 宫骶韧带增粗 变硬 触痛 体征 病理 慢性盆腔炎病理慢性输卵管炎与输卵管积水 慢性输卵管卵巢炎及输卵管卵巢囊肿 慢性盆腔结缔组织炎 急性盆腔炎病理急性子宫内膜炎及子宫肌炎急性输卵管炎 积脓 主要有化脓菌引起 经淋巴播散到宫旁组织 可引起输卵管充血水肿及脓性渗出 即至粘连 最终卵管堵塞 急性盆腔结缔组织炎 病原菌经淋巴进入盆腔结缔组织 引起同于卵管的炎症改变 急性盆腔腹膜炎 感染沿及腹膜引起一系列而引起一系列脓肿及黏连 严重情况可发生败血症 盆腔炎 诊断 治疗 病案分析 48岁女性患者 反复发热 伴下腹痛一周患者平素月经正常 月经规律 一周前 无明显诱因出现发热 体温最高3
9、8 5 伴下腹痛 呈持续性 无进行性加重 无放射痛 伴肛门坠胀感 伴恶心 呕吐 胃内容物一次 无头晕头痛 无腹胀腹泻 无尿频尿急尿痛等不适 来我院门诊就诊 消炎 止血 解痉 补液等治疗 今来我院急诊就诊 那么 可能的诊断是 可能的诊断是 1 急性盆腔炎 2 卵巢囊肿蒂扭转 3 急性阑尾炎 4 异位妊娠 5 卵巢黄体破裂 如何鉴别 首先应知道各种疾病的异同点 病案分析 与急性阑尾炎相鉴别 病案分析 与异位妊娠相鉴别 病案分析 与卵巢囊肿蒂扭转相鉴别 病案分析 与黄体囊肿破裂相鉴别 病案分析 慢性盆腔炎与子宫内膜异位症鉴别 病案分析 进一步的工作是 追问病史体格检查相关检查 病案分析 追问病史体格
10、检查相关检查 既往史 无特殊症状的部位及性质 下腹呈持续性疼痛 无进行性加重 伴随症状 阳性及阴性症状 伴发热 伴恶心 呕吐 胃内容物一次 无腹胀 腹泻 问月经情况 患者平素月经正常 月经规律 病案分析 追问病史体格检查相关检查 查体 心肺听诊无异常 腹肌稍紧张 全腹部压痛及反跳痛 移动性浊音 妇检 阴道内未见活动性出血 举痛 子宫大小正常 压痛 反跳痛 双侧附件压痛 未及明显包块 病案分析 追问病史体格检查相关检查 血常规 WBC10 72x109 L HGB93g L宫颈分泌物检查 衣原体 妇科B超检查 子宫增大 宫内膜回声不均匀 左侧卵巢内囊性团块 42 29mm 盆腔积液 病案分析 总
11、结本病史特点 1 月经正常 经后出现下腹部疼痛 2 主诉 LEEP术后两周 反复发热 伴下腹痛一周3 症状 下腹呈持续性疼痛 无进行性加重 伴发热 伴恶心 呕吐 胃内容物一次 无腹胀 腹泻 4 查体 腹肌紧张 下腹部有压痛及反跳痛 5 妇检 阴道内未见活动性出血 举痛 子宫大小正常 压痛 反跳痛 双侧附件压痛 未及明显包块 6 血常规 血象增高 7 衣原体 8 妇B超 子宫增大 宫内膜回声不均匀 左侧卵巢内囊性团块 42 29mm 盆腔积液 病案分析 诊断 由于盆腔炎的临床表现变异较大 只有临床症状和体征 临床诊断的准确性不高 常常需要进行必要的辅助检查 一 辅助检查 1 宫颈分泌物或尿道分泌
12、物涂片或培养2 后穹隆穿刺 抽出脓液可确诊 并作培养或涂片找病原菌3 B超检查 据盆腔内游离液体 输卵管增粗并有积液 盆腔肿块进行诊断4 其他检查 白细胞升高 血沉加速和CA125 1983年由Bast等从上皮性卵巢癌抗原检测出可被单克隆抗体OC125结合的一种糖蛋白 升高 体温 39 血培养等 二 盆腔炎的诊断标准 诊断 三 腹腔镜诊断PID的标准 1 输卵管表面明显充血2 输卵管壁水肿3 输卵管伞端或浆膜面有脓性渗出物 诊断 治疗 治疗原则 早期诊断 早期治疗 有利于保护输卵管功能 针对易感病原体 联合选用最有效的抗菌素 剂量和疗程要足 1 支持疗法2 物理治疗3 药物治疗4 手术治疗 注
13、意 手术时机的选择 1 支持疗法 卧床休息 半卧位 清淡饮食 补充液体 注意酸碱平衡 3 药物治疗 抗生素治疗是主要的治疗手段抗生素的选用应根据细菌培养及药物敏感试验选用 所以 用药之前宫颈分泌物的实验室的检查很重要 结果未出来以前 根据感染情况判断可能的病原体 联合用药 治疗 2 物理治疗 中频治疗仪 短波 超短波 离子透入 蜡疗可促进炎症的吸收和消退 抗生素经验联合用药 喹诺酮类 甲硝唑类 病原体 需氧菌 厌氧菌性病病原体 治疗 诺氟沙星 环丙沙星 氧氟沙星 左氧氟沙星 洛美沙星 青霉素类 或一代头孢类 甲硝唑类 头孢氨苄 头孢唑林 头孢拉定 三代头孢类 多西环素或阿奇霉素 头孢曲松 头孢
14、他啶 头孢哌酮 3 手术治疗 药物治疗无效 盆腔脓肿形成 48 72h 体温持续不降 患者中毒症状加重或包块增大 脓肿持续存在 输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿 经积极治疗肿块未消失 但已局限化 脓肿破裂 突然出现腹痛加剧 高热 寒战 恶心 呕吐 腹胀 中毒性休克 死亡率高 手术指征 治疗 手术范围 原则以清除病灶为主 年轻妇女 采用保守性手术为主 尽量保留卵巢功能 年龄大者 如双侧附件受累或附件脓肿屡次发作 可行全子宫及双侧附件切除 盆腔脓肿 位置低 突向后穹隆 经阴道切开排脓引流 位置高 较表浅 腹膜外 可行腹膜外切开引流 治疗 3 手术方式 近年来 妇科腹腔镜手术发展迅速 已成为许多妇科疾病如
15、良性肿瘤 异位妊娠 子宫肌腺症 盆腔炎等首选的手术方式 妇科腹腔镜的发展改变了传统妇科疾病的诊断和治疗模式 具有较小的手术刨伤 无碍美观的手术切口 术后恢复迅速等特点 治疗 4 腹腔镜手术术前准备 1 皮肤准备脐部为腹腔镜手术的必经之处 要加强脐孔皮肤的清洁处理 因此 术前1d 要彻底清洁脐孔 可用松节油清除脐内污垢 尽量减轻棉签对脐孔皮肤的刺激 下腹部常规备皮 动作要轻柔 以免损伤皮肤而造成感染影响手术 2 胃肠道准备目的是为了刺激肠蠕动 软化和清除粪便 排除肠内积气 便于暴露手术野和保障手术的顺利施行 同时为了减轻术后腹胀不适 因此 术前3d少食易产气食物如牛奶 豆类等 术前8h禁食 4h
16、禁水 术前1d中午口服复方聚乙二醇电解质散2份 温开水2000mL 首次口服600mL 以后每隔10 20min口服250mL 直至完毕 一般服后1 2h开始排便 急诊手术应于术前4h禁食 禁水 治疗 4 腹腔镜手术术前准备 3 阴道准备手术要避开月经期 术前3d以碘伏棉球擦洗阴道 每天2次 嘱患者禁止性生活 若阴道有炎症 需积极治疗后方可手术 4 术前指导进行入院评估 制定护理计划 对症护理 严密观察病情 进行适应腹腔镜手术的锻炼 指导患者深呼吸 学会有效咳嗽 向患者讲述咳痰的重要性及咳嗽时如何保护伤口 指导患者术后早活动 并讲解早活动的好处 指导床上翻身和下床活动的技巧 治疗 腹腔镜手术术后护理 1 生命体征的监测因腹腔镜手术是在二氧化碳气腹下完成的 因此术后应对患者进行心电监测及血氧饱和度测定 持续吸氧6h 术后6h内每小时测血压 脉搏 呼吸1次至病情稳定 体温监测每4h1次 以早期发现腹腔内出血和术后感染 生命体征改变时及时报告医师 采取有效措施 2 伤口的观察由于腹部伤口切口小 各种腹腔液如冲洗液 腹腔残留液等易从伤口渗出 影响伤口愈合 因此 要注意观察腹腔镜手术部位有无渗血
