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1、 创伤trauma温州医科大学附属第二医院陈大庆 教学大纲 一 目的与要求 一 熟悉创伤的概念 分类和病理生理 二 熟悉创伤的检查诊断方法和处理原则 三 学会浅部伤口的清创术 四 了解战伤救治的原则和现场的急救方法 了解火器伤和暴震 冲击 伤的特点和处理原则 二 教学内容 一 详细讲解创伤概念和分类 创伤病理生理 创伤的诊断 二 重点讲解创伤的急救处理 急救程序和进一步救治 三 一般介绍批量伤员的救治 闭合性创伤的治疗 战伤救治的原则 开放性创口的处理 康复治疗 三 自学内容 一 火器伤和暴震 冲击 伤的特点和处理原则 二 战伤现场的急救方法 2 创伤相关因素 天灾 地震 3 创伤相关因素 天
2、灾 海啸 创伤相关因素 人祸 记忆犹新的2001年911事件 双子北塔顶层 世界之窗 餐厅的一名音响师 5 创伤相关因素 火灾 爆炸 创伤相关因素 车祸 7 创伤相关因素 暴力 8 创伤相关因素 意外 9 第一节创伤概论 10 创伤流行病学 11 创伤 trauma 定义 12 创伤的分类 按致伤原因 复合伤 如 电击伤伴挫伤 上述多种因素共同所致 13 创伤的分类 按受伤部位 组织器官 在同一致伤因素打击下人体同时或相继有两个以上解剖部位或脏器受到严重损伤 多发伤 14 创伤的分类 按伤后皮肤是否完整 15 开放性损伤 16 贯通伤 17 18 盲管伤 创伤的分类 按伤情轻重 19 擦伤 2
3、002年1月 布什由于吞下一块脆饼干导致短暂的心率放缓而昏倒 头撞到地板上 造成左颧擦伤 下唇也有一处挫伤 20 摄于附二医急诊 挫伤 21 撕脱伤 22 裂伤 摄于附二医急诊 23 烫伤和烧伤 24 25 冻伤 核放射伤 急性放射性皮肤损伤 26 颅脑伤 27 颌面伤 28 颈部伤 安徽砀山2001年出土的清代女尸颈部剑伤横 纵两条呈T字状的致命伤痕 29 胸部伤 30 腹部伤 31 四肢伤 32 图片仅供参考 与实际病例无关 创伤的病理生理 33 致伤因素 防御 局部 全身反应 34 一 局部反应 35 二 全身反应 36 炎症反应简要模式图 血管反应血管通透性改变 渗出增加炎性细胞浸润
4、白细胞 吞噬细胞活跃产生抗体清除有害物质 细胞变性坏死 局部微循环障碍 缺血缺氧 病原微生物侵入 局部反应 全身反应 非特异性应激反应 神经内分泌系统反应 下丘脑 垂体 肾上腺皮质轴交感神经 肾上腺髓质轴肾素 血管紧张素 醛固酮 激活 糖 蛋白质 脂肪代谢反应 代谢反应特点 38 三 组织修复和创伤愈合 39 三 组织修复和创伤愈合 40 组织修复的基本过程 41 a 局部炎症反应 42 b 细胞增殖分化和肉芽组织生成 43 c 组织塑形阶段 1 胶原纤维交联增加 强度增加2 多余胶原纤维被胶原蛋白酶降解3 过度丰富的毛细血管网消退和伤口的粘蛋白及水分减少等 44 一期愈合 healingby
5、firstintention 1 创缘整齐 组织破坏少 2 经缝合 创缘对合 炎症反应轻 3 表皮再生 肉芽组织少 4 愈合后少量疤痕形成 创伤愈合类型 45 创伤愈合类型 二期愈合 healingbysecondintention 1 创口大 创缘不整 组织破坏多 2 伤口收缩 炎症反应重 3 肉芽组织从伤口底部及边缘将伤口填平 然后表皮再生 4 愈合后形成疤痕大 46 影响创伤愈合的因素 47 创伤并发症 48 第二节创伤的诊断和治疗 49 创伤病例 1 女性 48岁 因 车祸伤至全身多处疼痛2小时 来我院急诊 2 2小时前机动车撞击伤 全身疼痛 以头部 髋部 腰背部明显 3 当时无神志不
6、清 无呕吐 无呼吸困难 无抽搐 无大小便失禁 无胸腹部疼痛4 外院CT示 骨盆骨折 右骶骨压缩骨折 耻骨支骨折 5 考虑病情危重 转至我院急诊 时间2015 08 0321 16 创伤病例 接诊后我们做什么 1 生命体征 BP75 36mmhg P114次 分 R22次 分2 查体 神志淡漠 脸色苍白 全身多处擦伤 未见活动性出血 贫血貌明显 双瞳孔直径约3mm 对光灵敏 颈软 两肺呼吸音粗 胸廓挤压征阳性 腹软 无明显压痛 反跳痛 腹壁未及瘀斑 四肢查体不配合 未见明显畸形 双巴氏征 3 既往体健 否认高血压 糖尿病病史 否认手术输血史 否认药物 食物过敏史 4 初步诊断意向 车祸多发伤骨盆
7、骨折失血性休克 创伤病例 本例病人最主要问题是什么 创伤性休克 为什么会休克 失血 止血 生命支持首要任务 出血 1 外出血止血 包扎简单吗 很简单问题 我们都做好了没 2 内出血关键技术 手术广义的止血技术 DSA下的血管栓塞填塞技术 骨盆带固定 创伤病例 处理内出血首先需要找到出血的位置1 FAST技术FAST评估结果 腹部 未见肝周 脾周 肝肾隐窝 结肠旁沟 腹腔积液胸部 未见大量气胸 无大量胸腔积液2 一系列针对性检查 一 创伤的诊断 一 受伤史 病人或陪人1 受伤情况 主要是致伤原因 能提供很多诊断线索2 伤后表现及其演变过程 伤后第一主诉往往是受伤最严重的地方 其演变过程同样重要
8、不管变好变坏均要有客观指标3 伤前情况 特别是有高血压者 在判断休克时尤其要注意 饮酒史也很重要 一会掩盖病情 二是受伤往往较重 54 二 体格检查1 全身检查 主要是生命体征 Vitalsigns 神志及精神状态2 局部伤情检查 根据部位有重点地检查下肋部撞击要考虑到肝脾损伤 创伤的诊断 55 3 开放性伤口检查 如有进行性出血 开放性气胸 腹部肠管脱出等 应先作紧急处理 待手术时再仔细检查要点如下 1 伤口大小 深度 形状2 伤口污染情况3 伤口性状 4 伤口内异物存留 创伤的诊断 56 三 辅助检查 应该根据病情酌情选用 防止过滥或遗漏1 实验室检查 主要是血常规 血红蛋白是否下降2 穿
9、刺和导管检查 诊断性穿刺是一个非常有效简便的手段 腹穿和胸穿 但要注意假阴性 假阳性3 影像学检查 X ray CT MR和DSA均是有效的手段4 手术探查 也是重要手段之一 但要掌握适应症 创伤的诊断 57 2011 8 16收治26岁孕妇 车祸碾压伤宫内死胎 58 四 创伤检查的注意事项 轻重缓急1 及时处理如窒息 大出血 心搏骤停等危重情况 不能为了检查而耽误抢救2 检查步骤尽量简捷 询问病史和查体同时进行3 重视症状明显部位 同时不要忽略隐蔽损伤4 批量接收伤员时不可忽视异常安静的病人5 密切观察也是一个有效的诊断手段6 全身照 必要吗 创伤的诊断 59 创伤的处理 早期急救原则 先救
10、命 后功能 颅脑外伤 脑疝 首先处理 合并腹腔内出血 休克者 则必须在抗休克同时施行开腹手术 血气胸 胸腔闭式引流 四肢骨折 外固定 待病情稳定后再行确定性手术 二 创伤的治疗 60 1 复苏 心跳呼吸骤停 时间就是生命 4分钟内 50 4 6分钟 10 超过10分钟者 0 2 通气 呼吸道梗阻是导致创伤病人窒息死亡的重要原因 必须引起高度重视 保持呼吸道通畅的方法有 a 手指掏出b 抬起下颌c 环甲膜穿刺或切开d 气管插管e 气管切开术早期的气管插管是有效的手段 创伤的治疗 一 急救 61 3 止血 hemostasia 1 指压止血法 直接 用清洁的敷料盖在出血部位上 直接压迫止血 间接
11、用手指压迫伤口近心端的动脉 阻断动脉血运 能有效达到快速止血的目的 创伤的治疗 一 急救 62 2 加压包扎止血 用敷料或其他洁净的毛巾 手绢 三角巾等覆盖伤口 加压包扎达到止血目的 3 填塞止血 用消毒纱布 敷料填塞在伤口内 再用加压包扎法包扎 创伤的治疗 一 急救 63 4 止血带 prelumarteriol 止血 一般用在四肢伤大出血 且加压包扎无法止血时 类型 a 充气止血带 为佳 b 橡皮止血带 止血带使用注意事项 a位置 上肢 上臂中上1 3 下肢 大腿上1 3 b时间 1小时放松一次1 2分钟且不超过4小时c皮肤保护 松紧适宜 创伤的治疗 一 急救 64 4 包扎 bandag
12、ing 1 包扎方法 a 绷带包扎b 三角巾包扎 2 包扎注意事项 a 包扎前要观察伤口 判断出血性质 用合适方法包扎b 不敷洒任何药物c 脱出的肠管不要立即还纳d 四肢开放骨折不要立刻复位 包扎固定 e 开放性气胸 加盖不透气材料 创伤的治疗 一 急救 65 5 固定 fixation 可以减少疼痛 防止损伤周围组织器官 并有利于防治休克和搬运后送6 搬运和后送 transportandevacuation 创伤的治疗 一 急救 66 1 判断伤情 检伤分类 分3类 红 黄 蓝标识 2 呼吸支持 气管插管或切开3 循环支持 建立大静脉通路 抗休克4 镇静止痛和心理治疗 7 23动车事故中心理
13、疏导5 防治感染 合理使用抗生素6 密切观察 及时发现病情变化7 支持治疗 水 电 酸碱平衡和营养支持 创伤的治疗 二 院内救治 67 忙而不乱 有条不紊a 把握呼吸 血压 心率 意识和瞳孔等生命体征 迅速评估伤情b 对生命体征的重要改变迅速做出反应c 有重点地询问病史和体格检查d 实施诊断性穿刺或辅助检查e 进行确定性治疗先救命后治伤 创伤的治疗 三 急救程序 68 如地震 泥石流 重大交通事故 工伤事故等等 针对大批量伤员的急救原则 主要是要分清轻重缓急 黑色 红色 黄色及蓝色卡带 来标识二是后送和分流三是积极救治 创伤的治疗 四 批量伤员的救治 69 动车事故救治 附二医 70 1 软组
14、织挫伤 冷敷热敷 伤后12小时 制动2 骨折 复位和固定3 头颈 胸腹部等根据具体情况处理 创伤的治疗 五 闭合性创伤 71 手术和非手术治疗1 伤口分类 清洁 污染和感染 2 伤口探查和判断3 伤口处理 6 8小时内一期缝合 但时间不是绝对的 创伤的治疗 六 开放性创口 72 清创术 目的 是将污染伤口变成清洁伤口 越早越好伤后6 8小时内清创一般都可达到一期愈合步骤 针对一般伤口的处理 a 无菌敷料覆盖伤口 肥皂水清洗周围皮肤b 探查伤口 去除伤口内异物 血块和组织碎片并用生理盐水反复冲洗c 常规消毒铺巾 73 d 必要时切除创缘皮肤1 2mme 由浅如深地逐层清除失活组织 清除血肿 凝血块和异物f 彻底止血g 再次用生理盐水反复冲洗伤腔 污染重者用3 过氧化氢冲洗 后再用大量生理盐水冲洗h 缝合或延迟缝合 清创术 74 物理治疗和功能练习 创伤的治疗 七 康复治疗 75 ThankYou
