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1、 败血症Septicemia 四川大学唐红 败血症的定义 败血症 septicemia 是指病原菌及其毒素侵入血流所引起的临床综合征 是一种严重的全身感染 病原菌 主要是细菌 也可为真菌 分枝杆菌等 与败血症相关的几个名词 1 菌血症 bacteremia 是指细菌在血流中短暂出现的现象 一般无明显毒血症状 在国外文献中 常与败血症通用 2 血流感染 bloodstreaminfections BSI 血流感染是导致败血症的重要过程 可以继发于身体特定部位的感染灶 当未发现明确感染灶时也可认为是原发感染 可划分为社区获得性血流感染 community acquiredBSI 与医院内血流感染
2、nosocomialBSI 由血管内导管置入引起的导管相关性血流感染 catheterrelatedbloodstreaminfection CRBI 是主要的医院内血流感染 3 全身炎症反应综合征 systemicinflammatoryresponsesyndrome SIRS 指人体对各种损害因素所引起的全身性炎症反应临床上符合以下两条或两条以上 体温 38 或90次 分呼吸 20次 分或二氧化碳分压12 109 L或未成熟细胞 10 等 4 脓毒血症 pyemia 指败血症过程中细菌栓子随血流栓塞出现迁徙性炎症 全身多处脓肿形成 病原学 革兰阳性球菌 主要为葡萄球菌 肠球菌和链球菌革兰
3、阴性细菌 以大肠埃希菌 肺炎克雷伯杆菌 假单胞菌属 阴沟肠杆菌及不动杆菌属为主 近年产ESBLs的肺炎克雷伯菌 多重耐药或泛耐药菌或极端耐药的铜绿假单胞菌 溶血 鲍曼不动杆菌等所致败血症有增多趋势 产新德里金属 内酰胺酶 1的 超级细菌 superbug 除对替加环素和多黏菌素外几乎全部抗菌药耐药 治疗困难 厌氧菌 主要为脆弱类杆菌 梭状芽胞杆菌属细菌及消化链球菌真菌 以白念珠菌为多见其他 一些致病力很低的条件致病菌 败血症的发病机制 人体因素 机体免疫功能缺陷是败血症的最重要诱因各种原因引起的中性粒细胞缺乏或减少免疫抑制剂和广谱抗生素 放射治疗 细胞毒类药物的应用各种侵入性检查和操作严重的原
4、发疾病 细菌因素 金葡菌可产生多种酶和外毒素革兰阴性杆菌产生的内毒素 病理变化 组织和脏器的细胞变性 水肿 坏死和脂肪变性皮肤和黏膜瘀点和皮疹迁徙性脓肿肝脾肿大 临床表现 败血症无特异的临床表现无明确潜伏期 外伤性 手术后 挤压疮疖等除外 一 败血症的主要临床表现 毒血症症状皮疹关节症状肝脾肿大迁徙性损害 二 不同致病菌败血症的临床特点 1 金葡菌败血症的特点 侵入途径 以皮肤疖痈为多见 免疫功能低下者亦可从口腔黏膜和呼吸道侵入迁徙性损害多见感染性休克少见 耐甲氧西林金葡菌 MRSA 败血症 MRSA与其他金葡菌具有相似的毒力和致病力易在医院内 尤其是有免疫缺陷者 大手术后患者和老年人中发生发
5、生率有增高趋势 病死率亦较高 2 表葡菌败血症 多为医院内感染 常见于体内异物留置后 表葡菌耐药严重 也有MRSE的菌株 在接受广谱抗菌药物时 肠道和呼吸道中菌株数明显增多 易引起全身感染 3 革兰阴性杆菌败血症 侵入途径 泌尿生殖道 肠道 烧伤创面等临床特点 双峰热 相对缓脉等较多见 部分病人体温可不升迁徙性病灶较少见感染性休克发生率高约40 4 肠球菌败血症 发病率 占院内感染败血症的10 左右好发人群 消化道肿瘤和腹腔感染病人侵入途径 主要是泌尿生殖道易并发心内膜炎耐药率高 5 厌氧菌败血症 发病率 占败血症致病菌的7 20 好发人群 有糖尿病 恶性肿瘤等患者及婴幼儿致病菌 主要为脆弱类
6、杆菌侵入途径 胃肠道 女性生殖道 褥疮溃疡和坏疽临床特点 高胆红素血症易并发血栓性静脉和迁徙性脓肿或感染易并发肺炎 婴幼儿患者发生率尤高 6 真菌败血症 近年来发病率明显增高 基本上为院内感染的疾病好发人群 多发生在免疫功能低下的人群病原菌 多为白色念珠菌 常伴细菌感染真菌败血症临床特点 病程进展缓慢 毒血症症状可被原发病及伴发的细菌感染掩盖病变可累及心内膜 肝 脾 肺等 三 特殊类型的败血症 新生儿败血症老年人败血症烧伤后败血症医院内感染败血症 实验室检查 血象白细胞总数增多 中性粒细胞百分比增高可出现明显核左移及细胞内中毒性颗粒嗜酸粒细胞减少或消失其他 病原学检查以血培养最为重要 骨髓培养
7、阳性率高于血培养 其他检查血清真菌细胞壁成分1 3 D葡聚糖 glucan G 检测 G试验 有助于真菌败血症诊断 曲霉细胞壁半乳甘露聚糖抗原 GM试验 对曲霉败血症诊断有参考意义 鲎溶解物试验 LLT 可检测血清等标本中的内毒素 败血症的诊断 凡急性发热患者 白细胞及中性粒细胞明显增高 而无局限于某一系统的急性感染时 都应考虑有败血症的可能 诊断依据 病史 新近有感染病灶 各种局灶感染虽经有效抗菌药物治疗 而体温仍未能控制者 应高度怀疑 临床表现 在病程中出现皮疹 肝脾肿大 迁徙性脓肿等 临床诊断可基本成立 血培养和 或 骨髓培养阳性为败血症确诊的依据 鉴别诊断 1 成人Still病属变态反
8、应性疾病发热 皮疹 关节痛 咽痛 淋巴结和肝脾肿大白细胞总数增加 中性粒细胞百分比增多 鉴别要点发热高 病程长 但无明显毒血症症状 皮疹短暂 反复出现 血象中白细胞总数和中性粒细胞增多 血培养阴性 各种抗菌药物治疗均无效 但用适量肾上腺皮质激素及吲哚美辛可使体温下降 临床症状缓解 鉴别诊断 2 伤寒 发热 肝脾肿大 白细胞总数降低 易与某些革兰阴性杆菌败血症混淆 鉴别要点伤寒起病缓慢 多无寒战 有相对缓脉 中性粒细胞常减少确诊有赖于致病菌的分离及肥达反应等 鉴别诊断 3 粟粒型结核病 败血症伴明显呼吸道症状时 应与粟粒型结核鉴别 鉴别要点粟粒型结核病常有结核病史或家族史 毒血症状不重 高热不规
9、则 盗汗 潮热 咳嗽等 胸片可见均匀分布的粟粒状病灶 但早期常阴性 重复照胸片可获阳性结果 鉴别诊断 预后 败血症的病死率高 平均为30 40 不同病菌所致败血症的病死率各不相同 革兰阴性杆菌败血症者较高医院内感染败血症病死率高于院外感染者真菌败血症和铜绿假单胞菌败血症的病死率可达40 和80 以上 败血症的治疗 原则败血症一经诊断 在未获得病原学结果之前即应根据情况给予抗菌药物经验治疗 以后再根据病原菌种类和药敏试验结果调整给药方案 抗菌治疗应选用杀菌剂 疗程宜较长 一般3周以上 或在体温下降至正常 临床症状消失后继续用药7 10d 一 抗菌药物的应用 不同病原体所致败血症抗生素选择 二 治
10、疗局部感染病灶及原发病 化脓性病灶应尽早给予切开引流停用或减量免疫抑制药有效治疗基础疾病及早去除或更换静脉留置导管 三 营养支持治疗 包括适量营养补充维生素以及维持水与电解质平衡并按需输血 血浆和蛋白质 四 一些新的治疗方法 抗内毒素抗体的应用抗TNF 单克隆抗体的应用输注粒细胞和GSF静脉注射人血清免疫球蛋白可提高体液免疫 预防 避免外伤 创伤者及时消毒处理 积极治疗局部感染 避免挤压疖疮等皮肤感染 减少血管内装置和监护装置使用时间和频率 静脉插管及时更换 注意长期留置导管的操作和保护 合理应用广谱抗菌药物 肾上腺糖皮质激素和免疫抑制剂 对粒细胞缺乏 免疫缺陷患者严格消毒 必要时可预防性服抗菌药物 隔离治疗耐药菌感染者 医务人员严格无菌操作 接触病人前后洗手 使用一次性医疗用品等 对预防败血症均有重要意义 预防
