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1、骨折治疗的AO原则与BO理念 骨折治疗简史 传统时期 20世纪前半叶 采用牵引 石膏 夹板等固定恢复骨的连接 愈合时间长 畸形愈合 肢体功能减退 力学固定 AO 50 90年代 AO原则倡导下的解剖复位 坚强的内固定 达到骨折的一期愈合 血运破坏 骨质疏松 再骨折生物学固定 BO 90年代 今 保护骨与周围软组织血运 微创术式 改进内固定器材 传统时期骨折的治疗 畸形愈合 功能障碍 解剖复位 坚强的内固定60 90年代 生物学固定 90年代至今 骨折治疗的AO原则 解剖复位坚强的内固定无创操作早期无痛活动核心 骨折块之间加压 坚强的内固定 AO存在的问题与争议 应力遮挡和骨质疏松坚强的内固定与
2、保护血运和软组织完整之间的矛盾一期愈合与力学稳定性之间的争议 AO失败的最主要原因 过分强调坚强的内固定 忽视了骨折断端和周围软组织血运的保护 应力集中 内固定物与骨弹性模量差异较大 应力遮挡钢板下血运破坏 骨皮质内的哈佛系统加速重塑 再骨折 AOBO 骨折的治疗观念由机械力学向生物学方面发生了彻底的改变 即从绝对解剖复位 坚强的内固定 骨折一期愈合的力学固定方式 AO 演变为间接复位 弹性固定 骨折间接愈合 骨痂愈合 的生物学固定方式 BO BO概念的内涵 必须充分重视局部软组织及骨的血运 固定可靠而无加压 骨折与血运 骨是脆性材料 刚度大 强度高 玻璃 橡胶骨折 骨膜 滋养血管和软组织直接
3、损伤 骨折内爆 implosion蹦碎 加重损伤 骨折端血运 骨的营养血管损伤 收缩 骨折端血运平均下降50 骨折端血运的影响因素 骨折本身导致骨膜的剥脱 断裂转运过程中加重损伤手术剥离损伤内固定压迫关节内骨折 关节腔压力增高 常规的加压钢板对骨面产生压迫影响的骨的血运 BO理念的形成背景 1990年初 Gerber和Palmar相继提出骨折治疗的BO理念John 长板少钉 固定效果相同 但却显著减少损伤一定程度上保护了血运 并能分享载荷 避免应力集中 防止再骨折 Farouk 常规钢板固定后滋养动脉出现血管危象 生物固定微血管灌注良好Elias 与常规钢板的坚强内固定比较 生物固定骨折端允许
4、2mm的微动 能有效的刺激骨痂形成加速骨改建 塑性 BO理念 BO biologicalosteosythesis生物接骨术Bio logicalosteosythesis生物学固定学者认为骨折愈合的主要条件并非一期稳定 而是有活力的骨块与主骨的迅速连接 不允许以牺牲局部血运的方式来强求解剖复位 固定坚强而无加压 宗旨 最大限度保护骨折局部血运 最小限度骚扰骨生理环境 将医源性损伤降低到最低限度 BO原则 利用间接复位技术 避免干扰骨折局部 不以破坏局部血运的手段强求解剖复位 关节内骨折仍强调解剖复位 原则 恢复骨骼的长度 轴线 矫正旋转畸形 内固定不强求一期稳定 而是要保存有活力的骨块与主骨
5、的连接 其血运不因内固定操作而再受破坏不在骨折部位剥离骨膜进行植骨使用低弹性模量 生物相容性好的内固定器材减少内固定无与骨之间的接触面尽量减少手术暴露时间 BO原则的实现 保护骨折部位血运 不干扰骨折端生物学反应的间接复位方法将医源性损伤降到最低限度的全新的固定方式设计并应用符合BO理念的 更合理的内固定物 BO原则下的骨折复位 1989年AO学者Mast率先提出 以整复器把持两骨折段 先恢复长度和对位关系 再将中间段的骨块归拢复位 决不可以破坏局部血运的手段强求解剖复位 就粉碎性骨折而言 复位主要是恢复骨干的长度 轴线和旋转移位 应特别注意保护和利用完整的软组织铰链 因为它不但可以维护尚存的
6、血运 而且还可以借助它复位或维持复位 BO原则下的内固定方式 生物学固定 弹性固定 折块间产生微动 刺激有活力的骨块 通过骨痂迅速与主骨块连接 不同构型的内固定物 带锁髓内钉有限接触动力加压接骨板 LC DCP 点状接触钢板 PC FIX 桥接钢板 BP 锁定加压钢板 LCP 微创稳定系统钢板 LISS 外固定器 生物学内固定的特点 弹性固定 骨折端存在微动 能刺激骨痂快速生长 短期内完成或骨块与主骨块的连接避免骨坏死 内固定物与骨之间无或少接触 避免了钢板下压迫性骨坏死减少感染率 骨折部位及其周围坏死组织的减少 可大幅度降低感染率 降低应力遮挡效应 内固定不再以摩擦力固定 而是以内夹板的方式
7、固定 另外 内固定不再象传统钢板只是放在骨折的张力侧 弹性内固定器可以放在骨折的任何一侧 BO理念下的内固定物改进 低弹性模量的内固定物 由硬度大 强度高的不锈钢板转向硬度低 弹性模量低的钛制板材 不同构型的内固定物钢板以外的固定物 髓内钉 外固定架等生物降解材料制成的内固定物 改进内固定物的指导思想 早期的研究认为骨折病因应力遮挡引起 最新的研究明再骨折的主要因素是钢板下血运破坏致骨质疏松所为 钢板下骨质疏松出现在哈佛氏管的重塑过程中 是一过性的骨质疏松仅出现在血运破坏区 血运非破坏区无骨质疏松使用减少破坏血运的接骨板 可明显降低骨质疏松的发生率内固定物的改进应以减少血运破坏为前提 最主要的
8、是接骨板与骨面接触的形状和面积 材料性质无足轻重 钛合金的非凡之处 与不锈钢相比 钛的弹性模量与骨组织更接近组织的生物相容性更佳感染机会较低钛较不锈钢材料具有更高的抗疲劳能力抗腐蚀能力较强与不锈钢相比 钛对骨组织的生长影响较小钛或其合金中无镍成份 故过敏反应较少术后能进行MRI CT检查钛合金内植入物可以长期留存体内钛及其合金的临床应用已有超过20年的历史 髓内钉位于骨干的中心 可更好的抗扭转应力和轴向负荷 长板少钉架桥固定技术 锁定加压接骨板 LCP LCP Lockingcompressionplate点接触钢板 PC FIX 与微创系统 LISS 的结合 2001年研制成功的一种全新的接
9、骨板内固定系统优点 螺丝钉与接骨板具有成角稳定性无需对接骨板进行精确的予折弯对骨膜的损伤更小 更负荷微创原则螺丝钉松动的发生率更低 可视为与骨面更接近的内固定架内固定夹板 普通钢板的稳定性取决于钢板与骨面的摩擦力 依赖于较好的骨质 骨质疏松固定失败 Regularbone Poroticbone LockedInternalFixator LIF 骨 钢板 锁定钢板的力学传递 LCP 稳定性由螺钉与钢板锁定产生 而非与骨之间的摩擦力 疏松的骨组织亦能达到可靠的固定 Pulloutofregularscrews Pulloutofregularscrews bybendingload Pullo
10、utoflockingscrews HigherresistantLHSagainstbendingload Largerresistantarea 骨折端动力加压 普通钢板动力加压后依靠钢板与骨之间的摩擦力稳定骨折 LCP依靠螺钉与钢板的锁定稳定骨折 LISS LessInvasiveStabilizationSystems 经皮内固定架 LISS 2000年AO推出的采用微创经皮接骨技术 MIPO 的内固定系统 可以视为内固定架 又称之为不接触钢板钢板通过微创切口插入 骨折部位及周围软组织血运不受干扰螺钉与钢板锁定 保证了螺钉在轴向和成角方向上的稳定性 降低了骨折术后的复位丢失率钢板与骨面
11、无加压 减少了术中因拧紧螺钉而造成的复位丢失解剖形钢板无需成型 与骨面吻合良好透光手柄更利于螺丝钉固定 LISS internal externalFixator 如何看待AO与BO AO是成熟的体系 BO则是正在发展中的概念 从AO到BO是进展 而非取代 决不能认为AO原有的一切均应抛弃 BO的实质是对AO的改良 核心 将医源性损伤减少到最低限度 AO BO 粗暴的手法复位和广泛而随意的切开手术 均会造成骨折部位血运的破坏 不利于骨折愈合但只强调保护血运而降低复位质量的要求 会严重影响功能康复 Palmar指出 骨折治疗必须着重于寻求骨折稳定和软组织完整之间的一种平衡 Cautier主张 小而合理的固定 因此 合理的骨折治疗意味着既要获得基本复位 即正确的长度与轴线 无旋转 又要在尽可能少破坏血运的条件下 达到有效的固定 各种内固定方式 一个共同的特点 骨折加压固定
