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1、苏州市建筑起重机械设备安装报告书工程名称监督登记号安装地址使用单位联系人联系电话计划开始安装日期年 月 日计划结束安装日期年 月 日设备情况设备名称型号出产厂家制造许可证号出厂日期出厂编号购习日期备案号码安装单位及安装人员情况安装单位资质证书号码安全生产许可证号管理人员情况岗位姓名职务联系电话安全生产考核合格证现场安装负责人现场安装负责人安装人员情况姓名性别年龄工种特种作业人员操作证号/有效期安装单位项目负责人签名：使用单位收件人签名：监理单位收件人签名：提交日期： 年 月 日签收日期： 年 月 日签收日期： 年 月 日安装单位提供的资料1、 建筑起重机械备案证明（含制造许可证、出厂合格证、产
2、权证明）；2、 安装单位资质证书、安全生产许可证副本；3、 安装单位特种作业人员证书；4、 建筑起重机械安装工程专项施工方案（含基础地耐力报告、计算书及应急预案）及方案审批表；5、 安全协议书；6、 安装单位负责建筑起重机械安装工程专职安全生产管理人员、专业技术人员名单；7、 安装单位法人委托书；8、 起重设备安装承包合同，经市招标办备案；9、 起重设备租赁合同（自有设备无需提供）；10、施工总承包单位、监理单位要求的其它资料。以上资料均需验原件，存复印件。复印件加盖公章，并标明原件存放处。报告单位声明本人 （法定代表人） （身份证号码）郑重声明，本企业填报的苏州市建筑起重机械安装报告书及所提供的材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。企业法人代表： （企业公章）（签名） 时间 年 月 日总承包单位意见 1、资料齐全，同意安装。 2、资料不全，不同意安装。项目经理： 施工单位项目部用章（签字） 时间： 年 月 日监理单位意见 1、资料齐全，同意安装。 2、资料不全，不同意安装。总监理工程师： 监理单位项目部用章（签字） 时间： 年 月 日建设行政主管部门签收收件人签字： （专用章） 收件日期： 年 月 日注：1、安装单位填写此表，使用单位、监理单位审核并答署意见。2、安装人员名单填写空间不足的，可另附名单。3、本表一式四份，安装、使用、监理、当地建设行政主管部门各一份。
