《伤寒论》用药研究__课件

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1、医学课件 1 伤寒论 用药研究 苏庆民 医学课件 2 药物是当代中医临床治疗疾病的主要方法 而治病水平的高低 除了决定于对病机把握水平的高低 准确外 最后关键在于用药的艺术 水平 医学课件 3 用药在 巧 关键在精 用一药之差一药用量之差 处方功效完全不同 差之毫厘 失之千里 用药 用什么药用多少量 单味药用量 用药 医学课件 4 本讲内容 1 用药规律 2 配伍规律 3 加减方法 4 药量用法 5 炮炙方法 6 煎药方法 7 服药方法 医学课件 5 一 用药规律 用药规律 根据计数统计分析 在 伤 398条原文中共使用方剂113首 112 共用药物91味 86味 一 一般规律 医学课件 6

2、其中太阳病用了59味 阳明40味 少阳7味 太阴6味 少阴35味 厥阴38味 霍乱 阴阳易37味 从用药次数看 用药的总频数用了1074次 其中太阳病为626 阳明为190 少阳7 太阴11 少阴87 厥阴98 医学课件 7 从药物使用的频数看 最多的是甘草 用了142次 依次为生姜 大枣 桂枝 芍药 前五味药恰好构成了 桂枝汤 桂枝汤中这五味药使用的次数总和为435次 占总使用药物次数的40 41 其中占太阳病篇中的50 48 太阳中桂枝五味药频数为316 总为626 医学课件 8 除了这五味药外 出现频数最高的其他药物依次为大黄 人参 干姜 附子 枳实 黄芩 厚朴 芒硝 半夏 麻黄 柴胡

3、茯苓 白术 杏仁 石膏 医学课件 9 可以看出 伤 的用药有明显的聚集性 处方和基本模式为桂枝汤 组方以桂枝汤为基本框架 在此基础上随证加减变化 也可以说 组成桂枝汤的五味首用药物是 伤 用药的核心 以中气为本 医学课件 10 次用药物多是临证加减的主要变动范围 而其他 一般用药 则多作为辅助补充药物 桂枝汤为群方之首是有其道理的 金匮 用药规律基本与 伤 相同 前五味药也是桂枝汤的组成 医学课件 11 二 特殊用法 何任研究 伤寒论 用药 总结提出 伤寒论 方 配伍谨严而灵活 一味药不只在一类方中使用 在另一类方中通过配伍也可入选 甚至补药可用于泻剂 寒药可用于温剂 加减应用 尤见微妙 医学

4、课件 12 1 桂枝 仲景用桂枝 可以说是 致广大而臻精微 出神入化 药量亦变动不居 就其药用而言 邹润安 本经疏证 将仲景用桂枝法度约为六端 一曰和营 实际是和营卫 举桂枝汤 桂枝麻黄各半汤等43方 二曰通阳 举桂枝甘草汤 桂枝甘草龙骨牡蛎汤等8方 三曰利水 举苓桂草枣汤 五苓散等11方 医学课件 13 四曰下气 举桂枝生姜枳实汤 桃仁承气汤等12方 五曰行瘀 举桂枝茯苓丸 鳖甲煎丸等4方 六曰补中 举小建汤 黄连汤等5方 仲景用桂枝于补中 属义精妙 而功广博 桂枝所治之虚 非参术芪草所补之虚 而是土为木困 因气弱而血滞 因血滞而气愈弱者之虚 这就把仲景对桂枝的妙用 发掘无遗 医学课件 14

5、 桂枝的配伍规律 君芍药则调和营卫 臣麻黄则发散风寒 佐苓术则温化痰水 使当归则散寒通脉 加附子则回阳固表 配甘草则补心助阳 合柴胡则和解枢机 和干姜则解表温理 配龙牡则救护心阳 伍桃仁则辛行气血 得人参则宣阳化阴 参饴糖则甘温建中 伴半夏则宣散郁阳 助天雄则纯补中阳 入薤白则通阳散结 医学课件 15 脾主四时 四季脾旺不受邪 脾胃论 脾气行于四脏 是无定体 顺逆传变 多反映在心 肝 肺 肾四脏病机中 治疗四脏的有余不足 或补或泻 或沉降 都要从脾胃兼化考虑 医学课件 16 桂枝配甘草 配伍意义 桂枝辛甘温 气薄升散 能补中 又可温通经脉 甘草甘平 国老之尊 不仅能益气 更有内守之功 使桂枝不

6、致过于走散 桂甘相配 既可温通阳气 又可以补中益气 使通中有补 这个作用是全身性的 不限于一脏一腑 医学课件 17 仲景方例 桂枝汤 麻黄汤中的桂枝 甘草宜通中阳 有助于解表 桂枝附子汤 甘草附子汤中的桂枝甘草温通经络 主要作用于肌肉关节 小青龙汤 泽漆汤中的桂枝 甘草宣通肺气 温化肺中痰饮 医学课件 18 小建中汤 苓桂术甘汤中的桂枝 甘草主要作用于脾 胃 茯苓甘草汤中的桂枝 甘草主要作用于肾 桃核承气汤与温经汤中的桂枝 甘草主要有助于血脉 胞宫 炙甘草汤与桂甘龙牡汤中的桂枝 甘草主要作用于心 医学课件 19 只用桂 甘二味 名桂枝甘草汤 大量顿服 可以温振心阳 竹叶汤中的小量桂枝 甘草 既

7、能通阳解表 又可温阳益气 麻黄升麻汤中用微量桂枝 甘草 属于辅助之药 医学课件 20 后世论述与应用 刘河间 宣明论方 桂苓甘露饮与大顺散中的桂枝 甘草 是宣通阳气以祛暑化湿 景岳全书 保元汤中用桂 甘草 在于充实全身阳气 近年用大剂量桂枝 甘草 各15 30g 治疗心肾病 取得很好疗效 医学课件 21 桂枝配芍药 配伍意义 桂枝辛甘温属阳 芍药苦平 微酸微寒属阴 桂枝与芍药相配 补中气而温脾阳 桂枝通卫阳以解肌 芍药和营阴 治寒热 达到调和营卫的功能 医学课件 22 桂枝温通阳气以推动血脉之运行 芍药养血 益阴 缓急 这是调和气血的功能 桂枝温振阳气 益火之源 芍药能益肝脾真阴 滋润肝脾 柔

8、肝缓急 这是调整阴阳的功能 医学课件 23 仲景方例 桂枝汤及加味诸方以调补中土和营卫而起效 桂枝茯苓丸与温经汤中的桂芍相配 起调和气血的作用 金匮要略 虚劳篇中的小建中汤与桂枝龙骨牡蛎汤中的桂芍相配 起到调整阴阳的作用 医学课件 24 后世论述与应用 本草述犯钓元 指出 桂能引真阳而通血脉 故合于芍药以和营卫 金匮要略心典 说 欲求阴阳之和者 必于中气 求中气之立者 必以建中也 后世独活寄生汤 三痹汤 十全大补汤与人参养营汤中均有桂芍这一药对 其主要作用是调和气血 医学课件 25 桂枝配茯苓 配伍意义 桂枝辛甘温 温补阳气 茯苓甘淡平 利水渗湿 桂苓合用 通阳化气利水 对肺 脾 肾 膀胱的阳

9、气均可宣通 其作用是全身性的 医学课件 26 仲景方例 通阳化气方首推五苓散 通阳气 健脾气 通气化 使有用之水输布全身 无用之水下输膀胱 苓桂术甘汤通阳健脾益气 化中焦之痰饮 苓桂甘枣汤培补中气 通阳利水 平冲降逆 茯苓甘草汤通阳利水兼纳肾气 而潜虚阳 医学课件 27 防己茯苓汤兼通肺卫之阳以导水下行 此外 桂枝茯苓丸通阳利水 有助于行瘀化瘀 其理论依据是 血不利则为水 茯苓泽泻汤为苓桂术甘汤加味 茵陈五苓为五苓散加味 医学课件 28 后世论述与应用 刘河间桂苓甘露饮 朱丹溪胃苓汤与 医方集解 春泽汤都是五苓散加味而成 可见后世对五苓散颇多发挥 医学课件 29 桂枝 肉桂 配附子 配伍意义

10、桂枝与附子药性颇多相似之处 二者配伍之后 在温阳 散寒 止痛 救逆等方面均起协同作用 在仲景著作中 外感病发展为三阴重证而需要回阳救逆时 用姜附相配而不用肉桂 杂病阳虚时才桂附同用 医学课件 30 2 人参 仲景之用人参 不仅得参之性 而且扬其长而尽其用 人参功用第一在于补 仲景用之以补的 补脾如理中丸 补肺胃如竹叶石膏汤 补肝如乌梅丸 吴茱萸汤 补心复脉如炙甘草汤 各有各的取用 补心侧重于复脉 因脉生于营 营属心 如白虎加人参汤之用于暑病脉虚 四逆加人参之用于脉微 通脉四逆汤之用于脉不出 炙甘草汤之脉结代 医学课件 31 人参第二个功能在于 和 一般都认为小柴胡汤为和解之剂 实际上 柴芩专解

11、邪 用参3两乃是和解而协调之 胸痹诸方不用参 而胁下逆抢心则用参 而且小柴胡汤的加减法中 遇干呕 渴 胁下痞硬均不去参 从这些可以悟得仲景对人参的用法 人参能补 能和 能消 能通 行 医学课件 32 然仲景用参之妙 尚不止于此 一般痞滞忌参 但以参佐旋复 姜 夏则参可用于散虚痞 腹胀忌参 但以参佐厚朴 姜 夏 则参可用于留饮 咳嗽证忌之 若肺虚而津已伤 于散邪蠲饮剂中也常用它 像这样对人参运用自如的 只有在仲景书中才能看到 学到 医学课件 33 3 黄连 药征 中总结仲景用黄连方的主治为 心中烦悸 旁治心下痞 吐下 腹中痛 并谓 泻心汤证之 心气不足 应据 千金方 作 心气不定 不定者 烦悸之

12、谓 此说更能阐明黄连的主治 与仲景方义吻合 足证东洞翁善读仲景书 能识仲景用药之妙 医学课件 34 仲景用黄连于心 胃 肝 肠等部位的病证 如黄连阿胶汤治心 5个泻心汤 黄连汤 干姜黄芩黄连人参汤治胃 乌梅丸治肝 白头翁汤 葛根黄芩黄连汤治肠 其配伍之法 或配以阿胶鸡子黄之濡 或配以大黄 芍药之泄 或配以半夏 瓜蒌实之宣 或配以干姜 附子之温 或配以人参 甘草之补 因证制宜 所以能收苦燥之益 而无苦燥之弊 举例 医学课件 35 干姜配黄连 配伍意义 干姜辛热 具宣散之性 能通经脉 散寒邪 消痰燥湿 和降胃气 这些作用可概括为辛开 黄连大苦大寒 具沉降之性 能泻心火 凉血热 除烦躁 止呕吐 治吞

13、酸 这些作用可概括为苦降 二者配合为辛开苦降法 属相反相成 主要用于脾胃病证 医学课件 36 仲景方例 仲景著作中 有干姜黄连这一药对的方剂共6首 其中半夏泻心汤 甘草泻心汤 生姜泻心汤 黄连汤与干姜黄芩黄连人参汤 5个方剂的基本性质相似 都用于治疗病在里部脾胃 寒热错杂 气机升降紊乱 虚实夹杂的证候 另乌梅丸中也有干姜 黄连 这是用于安蛔的 更用以和肠道 医学课件 37 后世论述与应用 本草思辨录 认为黄连降胃阳 干姜升脾阴 脾升胃降 少阳乃得转枢 成方便读 认为黄连干姜是治疗痞症的 丹溪心法 的左金丸 兵部手集方 的香连丸均为辛开苦降法的灵活应用 该法已成为治疗胃肠病与胆道疾病的常用的方法

14、 医学课件 38 4 附子 仲景用附子34方 配干姜者有四逆汤 四逆加人参汤 通脉四逆汤 通脉四逆加猪胆汁汤 白通汤 白通加猪胆汁汤 茯苓四逆汤 干姜附子汤 乌梅丸等9方 除乌梅丸外 都用治亡阳厥逆证 姜 附合和 则一走一守 动静相合 医学课件 39 配甘草者有四逆汤 四逆加人参汤 通脉四逆汤 通脉四逆加猪胆汁汤 茯苓四逆汤 甘草附子汤 芍药甘草附子汤 桂枝加附子汤 桂枝去芍药加附子汤 桂枝附子汤 桂枝附子去桂加白术汤 麻黄附子甘草汤等12方 医学课件 40 配甘草 一者可温养阳气 调中补虚 二者可制附子辛烈之性 防止阳回阴伤之弊 配桂枝者有桂枝加附子汤 甘草附子汤 桂枝去芍药加附子汤等4方

15、桂附合用 旨在温经散寒 祛湿止痛 故4方均治风湿痹病 医学课件 41 配生姜者有真武汤 桂枝附子汤 桂枝去芍药加附子汤 桂枝加附子汤 去桂加白术汤等5方 姜 附合用 旨在温阳治水 如真武汤取附子壮肾阳 使水有所主 择生姜宣散 于主水中有温散之意 医学课件 42 配人参者有附子汤 乌梅丸 四逆加人参汤 茯苓四逆汤等4方 参 附合用 则回阳救脱之力胜任 后世参附汤实脱胎于此 配芍药者有真武汤 芍药甘草附子汤 桂枝加附子汤等3方 医学课件 43 附 芍合用 一散一收 一刚一柔 用芍药之旨 张璐说得清楚 此证不但真阳不足 真阴亦必素亏 或阴中伏有阳邪所致 若不用芍药固护真阴 岂能胜附子之雄烈乎 医学课

16、件 44 配白术者有真武汤 附子汤 甘草附子汤 去桂加白术汤等4方 附 术合用 以附子壮肾阳 使水有所主 以白术健脾阳 使水有所制 相须为用 为治水湿开一法门 医学课件 45 配大黄者有附子泻心汤 此为热痞兼表阳虚者设 因热邪须清 卫阳亦须扶护 诚如 金匮心典 所谓 设治邪而遗正 则恶寒益甚 或补阳而遗邪 则痞满愈增 此方寒热补泻 并投互治 诚不得已之苦心 医学课件 46 此外 附子尚有与他药配伍者 如配茯苓回阳安魂 与葱白宣通阳气 配猪胆汁引阳入阴 配麻黄 细辛温经解表 配川椒 乌梅治厥安蛔 配当归温经养血 或协同促进 或相互制约 其制方之妙 可谓匠心独运 医学课件 47 胡氏在仲景用附子的基础上 提出附子十配 8 配石膏治风水 咳喘 疹出难透 配代赭石治崩漏 配石决明治怔忡 头痛 配大黄治咯血 胸痛 泄泻 配黄连治湿温后期便溏 配黄芩后治恶寒发热日久不解 配山栀治心腹疼痛 配炮甲治骨骱疼痛 症瘕 痃癖 配豨莶草治风湿痹痛 配丹参治胸痹心悸脉结代 亦甚实用 可补仲景之未泽 医学课件 48 二 配伍规律 神农本草经 指出 药和阴阳配合 有单行者 有相须者 有相畏者 有相恶者 有相反者