《非酒精性脂肪性肝病护理干预》由会员分享，可在线阅读，更多相关《非酒精性脂肪性肝病护理干预（55页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、非酒精性脂肪性 肝病的治疗及护理干预 基本概念 非酒 精 性 脂肪性肝病 NAFLD 是指除外酒精和其 他明确的损肝因素所致的 以弥漫性肝细胞大泡性 脂肪变为主要特征的临床病理综合征 非酒精性脂肪性肝病诊疗指南 2006年2月修订 肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组 的专家共识 基本概念 酒精性脂肪性肝病 AFLD 非酒精性脂肪性肝病非酒精性脂肪性肝病 NAFLD NAFLD 非酒精性脂肪肝 NAFL NASH 肝硬化 脂肪变脂肪变 炎症 肝细胞损伤 纤维化 纤维化 脂肪变 炎症 20 30 2 5 Choudhury et al 2004 正常肝脏含脂量2 4 当肝细胞内脂质蓄积超过肝湿重
2、的5 称为脂肪肝 酒精性脂肪性肝病 AFLD Nonalcoholic Nonalcoholic Fatty Liver Fatty Liver DiseaseDisease NAFLD NAFLD NonAlcoholicNonAlcoholic SteatoHepatitisSteatoHepatitis NASH NASH CirrhosisCirrhosisHCCHCC A BA BENIGN ENIGN F F ORMORM OFOF L LIVERIVER D DISEASEISEASE From NAFLDs to Progressive Hepatic Fibrosis Fro
3、m NAFLDs to Progressive Hepatic Fibrosis The two hit hypothesis The two hit hypothesis Day C P and James O F W Gastroenterology 1998 114 842 845Day C P and James O F W Gastroenterology 1998 114 842 845 HEPATIC LIPID ACCUMULATIONHEPATIC LIPID ACCUMULATION FATTY LIVERFATTY LIVER FIRST HIT FIRST HIT In
4、creased lipid peroxidation cytokines Increased lipid peroxidation cytokines insulin resistance genetic factors iron insulin resistance genetic factors iron Direct Direct FibrogenesisFibrogenesis Hepatocyte damage Hepatocyte damage Inflammation Inflammation FibrogenesisFibrogenesis NASH CIRRHOSIS SEC
5、OND HIT SECOND HIT NASHNASH 胰岛素抵抗 氧应激 脂质沉积 脂质过氧化 细胞因子 遗传 环境 铁沉积 15 50 FIBROSIS OR 15 50 FIBROSIS OR CIRRHOSIS AT CIRRHOSIS AT PRESENTATIONPRESENTATION 全球肝脏疾病流行的地域差异 Williams R Hepatology 2006 44 521 526 脂肪性肝病的危害脂肪性肝病的危害 上海市成人脂肪肝的患病率及其病因分布 总体患病率 17 男性 19 女性 15 非酒精性 15 酒精性 0 8 其他 1 2 Fan JG et al J He
6、patol 2005 43 508 514 非酒精性 88 酒精性 其他 上海市成人代谢紊乱与脂肪肝的关系 肥胖症522 78 97 809 32 18 562 887 0 0001 腹型肥胖474 71 71 662 26 33 468 867 0 0001 IFG81 12 25 190 7 56 14 783 0 001 IGT25 3 78 25 0 99 26 233 0 0001 D M215 32 53 297 11 81 165 960 0 0001 血脂紊乱467 57 19 999 39 74 48 751 0 0001 高血压病464 70 20 1071 42 60 1
7、59 547 0 0001 指 标 脂肪肝 n 661 对 照 n 2514 T value p value Fan JG et al J Hepatol 2005 43 508 14 Non alcoholic steatohepatitis primary 原发发 Non alcoholic steatohepatitis secondary 继发继发 Metabolic syndrome代谢综谢综 合征 Central obesity中心型肥胖 Insulin resistance胰岛岛素抵抗 Hypertriglyceridemia高甘油三酯血症 Total Low high dens
8、ity lipoprotein Cholesterold高密度脂蛋白降低 Hyperglycemia高血糖 Hypertension高血压 Others其他 Nutrition营营养 Rapid weight loss过过快减重 Total parenteral nutrition胃肠肠外 营营养 Gastrointestinal surgery胃肠道手术 Jejunoileal bypass Others其他 Drugs environmental toxins毒素 Tamoxifen Amiodarone Petrochemical exposure Others 发病危险因素 NAFLD
9、的影像学诊断 方法 B超 CT平扫 必要时加做MRI DSA MRS等检 查 优点 判断体内脂肪分布类型和脂肪肝的有无及其程 度 反映肝内脂肪分布类型 提示是否存在肝硬化 肝占位 胆道病变 缺点 存在假阳性和假阴性 不能区分单纯性脂肪肝 和脂肪性肝炎 难以检出小于33 的肝细胞脂肪变 注意 需与肝硬化 弥漫性肝癌 血色病 糖原累及 病 血吸虫病等慢性肝病相鉴别 NAFLD的实验室诊断 判断脂肪肝是否合并肝损及其可能病因 GGT MCV AST ALT ASTm dTF HBV HCV感染标志 明确NAFLD的具体病因及其伴随疾病的严重程度 血糖 血脂 尿酸 血常规 铁蛋白 胰岛素抵抗指数 有助
10、于区分NAFLD的类型及其严重程度 根据有无肝功能损害和血清纤维化指标改变 初步反映 NAFLD是单纯 性脂肪肝还是NASH 以及是否合并肝纤维化 根据有无TB PT延长 A 判断NAFLD肝功能代偿程度 亚急性 NASH或失偿期肝硬化 肝癌 NAFLD的诊断依据 每周饮酒折含乙醇量 140g 女性2 2 5cm 宽度约1 5 1 7mm 替代的指标 例如人体测量的指标 也包括了一些反映机体生理状态 的指标 肝脏脂肪含量检测 反映肝纤维化的指标 反映凋亡的指 标 可能最好的指标为细胞角蛋白 18 胰岛素抵抗与常规激素水 平检测如脂连素与损伤的继发性调节因素如TNF与TGF等 ALT AST与
11、GTP等是最简单的检测指标 但是它们作为监测指标 的合理性还有待确认 目前已经有一些有限的数据证实通过干预得到的肝组织学改善与AST 和ALT的水平的变化存在一定关联 但是我们还要研究这些参数与发 病率和死亡率的关系 虽然这些工作可能需要多年的时间才能完成 但是应该作为我们努力的一个方向 运动与控制饮食以减轻体重是治疗的基础 数项研究已经证实 体重减轻8 10kg可以减轻脂肪肝 有趣的是 在减肥过程中肝脏是最先减掉脂肪的部位之一 脂肪的蓄积在疾病的发生中占地位 因此减少脂肪的蓄积有可能会降低 纤维化进展以及肝脏相关死亡的风险 但是这种观点并没有被确切证明 至少有一项对照试验表明 在控制饮食 运
12、动的患者中 肝脏的组织学得到改 善 但是如果控制饮食和运动之后 没有体重减轻呢 关于这方面的研究如确定 运动的最佳频率 强度与持续时间等正在进行 一些辅助体重控制药物如奥利司他等似乎有效 但是会增加治疗成本 并且 缺乏充分的对照数据 内生大麻素系统 endocannabiniod 阻滞剂 似乎可以通过减轻体重以及 对于肝脏和细胞能量代谢的直接作用来发挥作用 目前有一项关于这种药物 的大型多中心的临床实验正在进行 肥胖手术治疗 bariatric surgery 似乎有效 但是会增加治疗成本 有一 定适应征与死亡率 药物治疗 如果患者出现了纤维化的确切证据 那么应该考虑应用 尤其是在控制饮食与运
13、动效 果不好的情况下 治疗脂肪肝的药物研究有很多 但是大多数研究都缺乏严格的设计而且无法得出确定 的结论 在这些被研究的药物中 熊去氧胆酸 UDCA 被证实效果与安慰剂无明显差别 在一 项小的安慰剂对照的研究中表明 UDCA加上维生素E却取得了良好的效果 但是这个 联合方案需要进一步确认 甜菜碱 Betaine 是一种甲基供体 在一项安慰剂对照试验中证实 疗效甚至低于安 慰剂 三甲双酮 Trimertazidine 是一种治疗心衰的药物 在一项小型的对照试验中被证实 有一定应用前景 但是需要进一步确认 在胰岛素增敏剂当中 二甲双胍的研究结论存在很大的差异 以个人观点来看 这种 药物在成人患者中
14、单独应用前景不佳 噻唑烷二酮类 包括PPAR受体激动剂 研究最广泛 随机对照的临床研究证实 这些 药物可以减少肝脏脂肪 改善肝脏组织学同时增加脂连素含量 但是这些药物会增加 体脂 部分药物会导致脂蛋白代谢异常 增加心血管疾病的危险 但是我们对于曲格 列酮 Troglitazone 的研究表明体重增加的副作用是可以避免的 虽然需要加大运 动与控制饮食的幅度 降脂药物的应用 最后 在NASH的治疗中的一个普遍的问题是降脂药物的应用 虽然他们对于心血管以及NASH的组织学可能有好处 但是仍存在肝 脏损伤的副作用 另外这些药物效果可能存在种族差异 将来会是研究的一个热点领域 总之 对于NAFLD 包括
15、NASH 来说 运动与控制饮食是最基础的 治疗性干预手段 虽然AST ALT与人体测量指标作为治疗监测指标并不完善 但是似 乎可以大致平行地反应肝脏组织学的改善的情况 如果保守治疗效果不理想 可以考虑采用药物治疗 尤其是对于存在 重度纤维化的患者 但是除了UDCA 维生素E以及噻唑烷二酮类的药物还有一点应用前景 外 目前还没有药物被证明对于NAFLD有效 这些治疗方法以及控制饮食结果等方法还有待进一步的验证 消耗 转运脂肪消耗 转运脂肪 保肝 改善血脂改善血脂 腺苷甲腺苷甲 硫氨酸硫氨酸 甜菜碱甜菜碱 甘草酸二胺甘草酸二胺 谷胱甘肽谷胱甘肽 硫普罗宁硫普罗宁 熊去氧胆酸熊去氧胆酸 水飞蓟素水飞
16、蓟素 多烯磷脂多烯磷脂 酰胆碱酰胆碱 改善血液流变改善血液流变 学学 NAFLD治疗目标 保肝 预防和减轻动 脉硬化和冠心病 护理干预 去除病因 纠正潜在的危险因素 控制饮食 避免加重肝脏负担 调整肝脏的脂肪代谢 药物 合理的体育锻炼 肝移植治疗终末期肝病 NAFLD的治疗基石 饮食 运动 护理干预从此两方面入手 NAFLD可以治愈吗 如果未能及时治疗 任其发展 由单纯性 脂肪肝 脂肪性肝炎 肝硬化 则病变就 不再可逆 即使积极治疗也很难使肝脏病 变恢复正常 所以 脂肪肝的早期发现 及时有效治疗对改善预后 阻止慢性肝病 进展十分重要 去除病因 纠正潜在的危险因素 是治疗脂肪肝的关键 肥胖性脂肪肝患者体重渐 减 0 45 0 9kg wk 半年内下降10 血清转氨酶 多能恢复正常伴肝脂肪变逆转 部分患者肝内炎 症和纤维化改善 对于肥胖患者 减肥是单纯性脂肪肝唯一有效的 治疗选择 减肥还可改善胰岛素抵抗 降低血脂 血糖及血压 减少心脑血管事件的发生 什么时间减肥效果比较好 由于大多数脂肪肝患者需要参加日常工作及学习 所以应 当注意利用平时时间 如尽量骑自行车上下班 如果乘坐
