《从指南到实践——ACS患者抗凝治疗时间研讨》由会员分享，可在线阅读，更多相关《从指南到实践——ACS患者抗凝治疗时间研讨（47页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、从指南到实践 UA NSTEMI 患者抗凝治疗时间探讨 急性冠脉综合征 ACS 治疗法则 体检 ECG监测 采血 无持续ST段升高 GPIIb IIIa拮抗剂 冠脉造影 低危高危 阳性两次阴性 负荷试验 冠脉造影 低分子肝素 或普通肝素 阿司匹林 氯吡格雷 Beta受体阻断剂 硝酸脂 第二次肌钙蛋白测量 除非计划5天内进行冠脉搭桥术 Cairns et al Chest 1998 114 5 611 633 UA NQMI的推荐治疗 抗凝治疗 肝素 低分子肝素 抗血小板治疗 阿司匹林 噻氯吡啶 氯吡格雷 糖蛋白IIb IIIa受体抑制剂 介入治疗 PTCA CABG 抗心肌缺血治疗 硝酸脂 受
2、体阻滞剂 钙拮抗剂 吸氧 临床实践 不作介入的患者临床实践 不作介入的患者 患者 男54岁 胸痛发作2小时入院 体格检查 实验室检查 ECG V2 6 ST段压低 TnI 0 5ug dl CRP 危险分层 高危患者 建议介入干预 但因经济原因不能实 施 处理 给予硝酸甘油静点 asp 300mg嚼服 LMWH抗凝治疗 问题 病情渐稳定 下一步治疗方案及预后评价 临床实践 可能的处理方法临床实践 可能的处理方法 A 常规处理后 7天停抗凝药物 观察3 5天 出院 B 常规处理后 持续使用抗凝药物直至出院 C 常规处理后 持续使用抗凝药物至出院 并出院 带抗凝药物 教会病人自己注射 每周随访 至
3、 45天 D 常规处理后 强化抗血小板治疗 无需抗凝治疗 Fuster V et al NEJM 1992 326 310 318 Davies MJ et al Circulation 1990 82 Suppl II II 38 II 46 Lipid poolLipid pool MacrophagesMacrophages Stress tensile Stress tensile internalinternal Shear forces Shear forces externalexternal FissureFissure LargeLarge fissurefissure Sm
4、allSmall fissurefissure Mural thrombusMural thrombus unstable angina unstable angina non ST segm elev MI non ST segm elev MI Occlusive thrombusOcclusive thrombus ST segm elev MI I ST segm elev MI I AtheroscleroticAtherosclerotic plaqueplaque PlaquePlaque disruptiondisruption ThrombusThrombus One exa
5、mple of atherothrombotic disease progression UA NQMI的病理生理基础 凝血与抗凝系统 内源性 外源性 Va 纤维蛋白 VIIIa XIIa XIa IXa VIIa III Xa IIa 纤维蛋白原 蛋白C 蛋白S 组织因子途径抑制物 抗凝血酶 Xa 启动阶段 少量凝血酶 IX II IXIXa IIa VIIIXVIIa TF VVaXXa 损伤部位 Monroe DM et al Arterioscler Thromb Biol 2002 22 1381 9Monroe DM et al Arterioscler Thromb Biol 2
6、002 22 1381 9 TFPI or AT 成纤维细胞 vWF 血小板 活化 XIa 少量凝血酶 IIa V VIIIvWFvWF VIIIaIXVa IXXIa 活化的血小板 爆破阶段 Monroe DM et al Arterioscler Thromb Biol 2002 22 1381 9Monroe DM et al Arterioscler Thromb Biol 2002 22 1381 9 IXa VIIIaIXVa IXXIa IX 活化的血小板 XXa 大量凝血酶大量凝血酶 IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa IIa II 形成阶段
7、 Monroe DM et al Arterioscler Thromb Biol 2002 22 1381 9Monroe DM et al Arterioscler Thromb Biol 2002 22 1381 9 凝血理论的现代观点 血栓形成分三步 v I 启动阶段 v II 爆破阶段 v III 形成阶段 不是一个简单的过程 启动因素是组织因子暴露 凝血酶启动血小板的活化 血小板表面是凝血活动的中心舞台 v 凝血因子的集合处 v 促使大量凝血酶产生 Monroe DM et al Arterioscler Thromb Biol 2002 22 1381 9Monroe DM et
8、 al Arterioscler Thromb Biol 2002 22 1381 9 UA NQMI的抗凝治疗的时间 低分子肝素急性期抗凝治疗 0 8天 低分子肝素延长期抗凝治疗 8天以后 抗凝治疗应该持续多长时间 适宜的剂量是多少 理论基础 临床研究 指南推荐 UA NQMI的抗凝治疗的时间 急性期后患者仍处于不稳定的高危状态 延长抗凝治疗时间的理论基础 易损斑块的稳定时间不确定 急性期后患者仍处于不稳定的高危状态 延长抗凝治疗时间的理论基础 ACS患者血液持续处于不稳定的高凝状态 Piera Merlini MD Circulation Vol90 no1 July 1994 ACS患者
9、血液持续处于不稳定的高凝状态 Circulation Vol90 no1 July 1994 ACS患者血液持续处于不稳定的高凝状态 发生一次冠脉事件的不稳定心绞痛患者 急性 期治疗后 其血浆中凝血酶原片断1 2和血纤维 蛋白肽A FPA 浓度依然显著高于健康个体 P 0 001 这种不稳定的高凝状态会持续六个 月 Merlini PA et al Circulation 1994 90 61 68 Fig 3 Antiplatelet agents and coagulation cascade activation Adapted from Eikelboom et al 35 Clopi
10、dogrel does not suppress blood markers of coagulation activation in aspirin treated patients with non ST elevation acute coronary syndromes 1771 1779 Copyright 2002 with permission from The European Society of Cardiology UA NQMI患者 强化抗血小板治疗并不能改变凝血活跃 的状态 关于延长抗凝治疗的时间问题 理论基础 临床研究 指南推荐 LMWH关于延长期抗凝治疗的临床研究
11、 FRAX I S 1998 那屈肝素关于ACS急性期 延长期治疗的研究 TIMI 11B 1999年 依诺肝素关于ACS延长期治疗研究 FRISCII 2000年 法安明关于ACS延长期抗凝治疗的研究 FRAX I S 研究 目的 那屈肝素 能否安全有效用于ACS患者 急性期6天和 延长期14天 设计 前瞻性 随机 双盲 多中心 n 3468例 入选发病48h内的患者 观察终点和出血发生到3个月 FRAX I S 研究设计 安慰剂 5000IU普通肝素静脉 入壶后1250IU h静滴 监测APTT值并控制 在正常值1 5 2 5倍 静脉BOLUS后 那屈肝素87IU kg 12h 皮下注射B
12、ID 不稳定性心绞痛 非Q波心梗 发病48小时内 急性期 6天 延长期14天 安慰剂 N 3468 87IU kg 12h 皮下注射 BID 随访3个月 FRAX I S Study Group Eur Heart J 1999 20 1553 1562 静脉BOLUS后 那屈肝素87IU kg 12h 皮下注射BID FRAXIS 3个月时那屈肝素组心血管事件显著增加 3个月时 速壁林14天组 死亡和心梗 再发心绞痛 紧急血运重建 发生率显著增加 死亡和心梗 再发心绞痛 紧急血运重建 发生率 55 54 4 58 8 P 0 03 肝素组速壁林 6天组 速壁林 14天组 FRAX I S S
13、tudy Group Eur Heart J 1999 20 1553 1562 51 53 55 57 59 FRAXIS 那屈肝素组出血事件显著增多 14天时严重出血事件 那屈肝素14天组显著大于其他两组 P 0 0035 0 1 0 2 0 3 0 4 0 严重出血事件发生率 1 5 1 6 3 5 肝素组那屈肝素 6天组 那屈肝素 14天组 FRAX I S Study Group Eur Heart J 1999 20 1553 1562 FRAX I S 研究结论 那屈肝素延长使用的剂量和使用时间都 需要再探讨 FRAX I S Study Group Eur Heart J 19
14、99 20 1553 1562 TIMI 11B 研究设计 依诺肝素 固定剂量 65 kg 40 mg 60 mg q 12 h 依诺肝素 30 mg IV 1 0 mg kg 12h SC 普通肝素 70 U kg IV 15U Kg h IV 不稳定性心绞痛 非Q波心梗 发病24小时内 急性期 最短 72h 最长 8 天 慢性期 固定剂量安慰剂 SC q 12 h 43 天 N 3 910 延长35 天 Antman EM et al Circulation 1999 100 1593 1601 TIMI 11B 依诺肝素43天时降低三联终点 RRR 12 P 0 049 19 6 17
15、3 0 4 8 12 16 20 0816243240 普通肝素 安慰剂 依诺肝素 60 14 5 12 4 RRR 15 P 0 048 死亡 心梗 紧急血运重建 发生率 天数 Antman EM et al Circulation 1999 100 1593 1601 Antman EM et al Circulation 1999 100 1593 1601 TIMI 11B 延长期依诺肝素组大出血危险明显增加 时间出血事件普通肝素 n 1936 依诺肝素 n 1938 P值 72小时 大出血14 0 7 16 0 8 0 714 小出血45 2 3 99 5 1 0 001 初次入院末
16、 大出血19 1 0 29 1 5 0 143 小出血48 2 5 176 9 1 0 001 安慰剂 n 1936 依诺肝素 n 1938 P值 8天 43天 大出血18 1 5 34 2 9 0 021 小出血62 5 2 227 19 3 0 1 g L者获益更大 为血运重建提供了一个 桥 成功介入治疗的患者 无需继续应用低分子肝素 FRISC II Investigators Lancet 1999 354 708 715 关于延长抗凝治疗的时间问题 理论基础 临床研究 指南推荐 ACS的抗凝治疗 2002年ACC AHA指南推荐 ACC AHA UA NSTEMI Guideline 应在使用阿司匹林和 或氯吡格雷抗 血小板治疗的基础上 皮下注射低分子肝 素或静脉注射普通肝素进行抗凝治疗 I类 指征 a级依据 2002年ACC AHA指南推荐 法安明 120IU kg bid 最大剂量 10000IU bid 依诺肝素 1mg kg bid 首次静脉注射30mg ACC AHA UA NSTEMI Guideline ACS的抗凝治疗 ACC AHA UA NSTEMI Gu
