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1、 急性白血病定义与分型 一 定义 急性白血病 acuteleukemiaAL 是造血干细胞的恶性克隆性疾病 发病时骨髓中异常的原始及幼稚细胞 白血病细胞 大量增殖并浸润各种器官和组织 抑制正常造血 临床表现主要为贫血 出血 感染 肝 脾和淋巴结肿大等 二 分型1976年 FAB分型 1986年 MIC分型 2001年 WHO分型 FAB分型 30 而WHO 20 M0急性髓细胞性白血病微分化型 M1急性粒细胞白血病未分化型 M2分两型 M2a原始粒细胞白血病部分分化型 M2b以异常的中性中幼粒细胞增生为主 M3颗粒增多的早幼粒细胞白血病 又分为两型 即M3a 粗颗粒型 M3b 细颗粒型 M4粒
2、 单核细胞白血病 此型白血病骨髓中及外周血中有粒系及单核细胞系两种细胞均增生 M4E0M5单核细胞白血病 根据分化程度 又分为M5a 未分化型 M5b 部分分化型 M6红白血病M7急性巨核细胞白血病 L1 L2 L3 ALL共3型 MIC分型 1986 M Morphology 形态学 FAB为基础I Immunology 免疫学 流式细胞术C Cytogenetics 细胞遗传学 染色体分析 系列相关分化抗原 T细胞 CD2 CD3 CD7B细胞 CD10 CD19 CD22粒细胞 CD13 CD33单核细胞 CD14造血干 祖细胞CD34红细胞 抗血型糖蛋白巨核细胞 CD41 CD42 C
3、D61 ANLL免疫标记 ALL免疫表型 白血病免疫学积分系统 EGIL 1998 分值B系T系髓系2CD79aCD3MPOCyCD22TCR CyIgMTCR 1CD19CD2CD117CD20CD5CD13CD10CD8CD33CD10CD650 5CD14CD24CD7CD15CD1aCD64 根据积分系统 AL又分为 急性未分化型白血病AUL 急性混合细胞白血病 伴髓系抗原表达的ALL 和伴淋巴系抗原表达的ANLL WHO分型 2001年基础 MICM分型形态学 morphology 免疫学 immunology 细胞遗传学 cytogenetics 分子生物学 molecularbi
4、ology WHOALL分类 1B祖细胞ALL L1L21 1t 9 22 q34 q11 BCR ABL1 2t 4 11 q21 q23 AF4 MLL1 3t 1 19 q23 p13 E2A PBX11 4t 12 21 p12 q22 ETV CBF 2T祖细胞ALL L1L2t 11 14 p13 q11 RBTN1 TCRA Dt 10 14 q22 q11 HOX11 TCRA Dt 8 14 q24 q11 MYC TCRA D WHOALL分类 3伯基特细胞白血病 B L3为主t 8 14 q24 q32 MYC IGHL3t 2 8 p12 q24 IGK MYCt 8
5、22 q24 q11 MYC IGL WHOALL分类 三 急性白血病临床表现 起病急缓不一 一 正常造血受抑表现 贫血 RBC减少 乏力 苍白 头痛 耳鸣等 发热 正常WBC减少免疫力下降 感染性 白血病本身发热 肿瘤性 出血 PLT减少 凝血异常 感染 淤滞 浸润 皮肤 粘膜出血 月经过多 颅内出血 DIC等 二 增殖浸润的表现 淋巴结和肝脾肿大 50 ALL有淋巴结肿大 多数T ALL有纵隔淋巴结肿大 临床表现 骨骼和关节 胸骨下端压痛是最主要的临床体征 关节及骨骼疼痛 儿童多见 眼部突眼 绿色瘤 见于急粒 口腔和皮肤 齿龈肿胀 多见于ANLL M4和M5 皮肤斑丘疹 结节 中枢神经系统
6、白血病 CNSL 血脑屏障 脑膜浸润或脑实质局部浸润或颅神经直接浸润的表现 如头痛 头晕 呕吐 颈强直 昏迷 ALL多见 睾丸 白血病细胞浸润 单侧无痛性肿大 多见于ALL 其他器官 如肺 心 消化道 泌尿系统等 并不一定有表现 一 血象 大多白细胞增多 10 109 L 白细胞不增多白血病WBC 1 0X109 L 血涂片可见原 幼细胞 不同程度正细胞性贫血 血小板减少 四 急性白血病实验室和其它检查结果情况 二 骨髓象 1 骨髓增生多呈活跃到极度活跃 少数增生低下称为低增生性急性白血病 2 白血病性原始细胞占NEC的30 以上 中间阶段细胞缺如 成熟细胞减少呈裂孔现象 3 正常骨髓成分受抑
7、制 4 ANLL可见Auer小体 ANC 全部骨髓有核细胞计数 NEC 非幼红细胞计数 有核细胞 成熟红细胞1 11 10 增生极度活跃 增生明显活跃 有核细胞 成熟红细胞1 201 50 增生活跃增生减低 有核细胞 成熟红细胞1 300 增生极度减低 正常骨髓象 AML骨髓象 正常和白血病骨髓涂片所见 三 细胞化学 正常骨髓 四 免疫学检查 流式细胞仪 AML M3 五 染色体和基因检测 白血病常见的染色体和基因特异改变 一 根据急性白血病的临床表现 血象及骨髓象的改变 大部分病例可作出AL诊断 二 确定白血病类型以便选择适当治疗方案 根据细胞形态 细胞化学或免疫学 染色体等技术 对AL作出
8、分型诊断 对少数难以识别者 须采用分子生物学或电镜检查综合分析 四 急性白血病诊断 中枢神经系统白血病诊断 有白血病细胞浸润和颅内压升高之症状和体征者 脑脊液改变 压力 0 02Kpa 200mm水柱 或 60滴 分 白细胞 0 01 109 L 涂片见到白血病细胞 蛋白 450mg L 排除其他原因造成中枢神经系统或脑脊液的类似改变 一 MDS RAEB和MDS RAEB T 病态造血 骨髓原始细胞 30 活检见ALIP等 二 某些感染引起的白细胞异常 传单 病毒感染等 血中可出现异淋 但骨髓骨髓原始幼稚细胞不增多 三 粒细胞缺乏症恢复期 有明确病因 短期内骨髓恢复正常 四 巨幼细胞性贫血
9、原始细胞不增多 幼红细胞PAS 五 急性白血病鉴别诊断 一 一般治疗二 抗白血病治疗原则 策略ALLANLLM3 七 急性白血病治疗 一 一般治疗 紧急处理高白细胞血症 白细胞单采 化疗药物 ALL用地塞米松 AML用羟基脲 同时水化 碱化尿液等 防治感染 层流病床 病原学培养 抗感染药 粒 单 细胞集落刺激因子 GM CSF G CSF 成分输血支持 红细胞 单采血小板 滤器 照射 防治高尿酸血症 高白多见 别嘌醇 水化 每小时尿量 150ml m2 碱化尿液 维持营养 饮食宣教 水 电解质平衡 必要时静脉营养 二 抗白血病治疗 基本原则 早期 联合 足量 间歇 个体化 注意髓外白血病 联合
10、化疗 药物组合条件 作用细胞周期不同阶段药物有协同作用毒性作用不重叠 治疗策略 分两个阶段 1 诱导缓解治疗2 缓解后治疗 巩固 强化 维持治疗和造血干细胞移植 1 诱导缓解治疗的目的 通过化疗 尽快获得完全缓解 CR CR标准 白血病症状 体征消失 血常规中性粒细胞 1 5 109 L 血小板 100 109 L 分类无白血病细胞 骨髓原始细胞 5 达到CR的时间对生存长短至关重要 2 缓解后治疗的目的 根除残留白血病细胞 预防复发 争取长期无病生存和治愈 当体内白血病数量 1012108 9104 5102 临床表现CR巩固 强化带瘤生存 1 诱导缓解治疗 VP VDP VLDP 大剂量甲
11、胺喋呤 HDMTX HyperCVAD等方案 VDLP 长春新碱VCR 柔红霉素DNR L 门冬酰胺酶L ASP 强的松Pred CR率75 92 ALL化疗 主要药物不良反应 VCR 末梢神经炎 便秘 DNR 心脏毒性 L ASP 肝损 胰腺炎 凝血因子减少 过敏 Pred 高血压 高血糖 柯兴 骨质疏松 溃疡 抵抗力下降 HDMTX 粘膜炎 肝肾损害 处理 水化碱化 亚叶酸钙解救 CTX 出血性膀胱炎 ALL化疗 ALL化疗 对预后差的年轻患者 选择较强烈的化疗方案 CR后行造血干细胞移植 对预后较佳的或高龄患者 降低化疗强度 成人ALL的不良预后因素年龄大于35岁发病时WBC数 B 30
12、 109 L T 100 109 L细胞遗传学 t 9 22 t 4 11 8三体髓外病灶CR时间大于4 6周 2 缓解后治疗 3年 巩固 早期强化治疗 6 8疗程 可用原诱导方案 EA AA MA方案 中或HDMTX 中或HDAra C交替 维持治疗 6 MP和MTX交替使用 ALL化疗 CNSL防治 大剂量阿糖胞苷 HDAra C 或HDMTX 鞘内给药 头颅照射 造血干细胞移植 HSCT 适应证 复发难治性ALL ALL CR2 高危ALL CR1 ALL化疗 鞘内注射Intrathecalchemotherapy 头颅照射Cranialirradiation ANLL化疗 30 50
13、的患者可望治愈 AML M3治愈率70 ANLL危险分层低危 t 15 17 t 8 21 inv16 中危 正常核型 除外低 高危的其他单个核型异常 高危 5q del5 7q del7 9or11号染色体异常 3个或更多核型异常 ANLL化疗 1 诱导缓解治疗 DA方案 DNR45mg m2 d dl 3Ara C100mg m2 d dl 7其CR率可达50 75 该方案基础上 IA MA EA HA Ara C的剂量可标准剂量或大剂量 ANLL化疗 2 缓解后治疗 HDAra C 至少4个疗程 并发症 小脑共济失调 发热 皮疹 结膜炎 处理 掌握好适应征 停药 糖皮质激素 造血干细胞移
14、植根据危险分组高危组 首选HSCT 低危组 首选HDAra C 复发后再行HSCT 中危组 HSCT HDAra C均可选择 无需维持治疗 鞘内治疗次数少于ALL ANLL化疗 急性早幼粒细胞白血病的治疗 APLANLL M3 治疗方法不同于其他ANLL 第一个可治愈的AL 为此 中国血液学专家做出了杰出贡献 1986年 首次应用全反式维甲酸治疗APL 获得成功 1989年 阐明了维甲酸诱导分化白血病细胞的机制 1990年 首次发现了APL中变异型易位t 11 17 和PLZF 由中国命名 RARa 是APL的新的临床亚型 1992年 首先报道了静脉滴注As2O3治疗APL达到很高的完全缓解率
15、 1996年 发现As2O3可诱导APL细胞凋亡和部分分化 诱导分化治疗 ATRA20mgTid机理 诱导早幼粒细胞分化 CR率85 维甲酸综合征 发热 呼吸困难 浆膜腔积液 水肿 低血压急性肾衰等 处理 停药 地塞米松 吸氧 降白细胞 APL的治疗 最佳方案 化疗 ATRA降低复发 降低维甲酸综合征的发生 化疗药 蒽环类 去甲氧柔红霉素 DNR 米托恩醌 DIC的防治是避免早期死亡的关键 APL的治疗 缓解后治疗 化疗 ATRA交替 HSCT在CR1不作为首选 复发难治者 三氧化二砷 As2O3 HSCT三氧化二砷 10mg 天 4周一疗程 2疗程不缓解为无效 机理 小剂量诱导分化 大剂量诱导凋亡 APL的治疗
