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1、乳牙和年轻恒牙的拔除 第十章 康洁 第一节乳牙的拔除extractionofprimaryteeth 适应证 牙冠破坏严重难以修复根尖周病变范围大 恒牙胚硬骨板遭破坏者牙根已明显吸收或根尖外露的乳牙不能保留的外伤乳牙咬合诱导需要拔除的牙齿替牙期松动的乳牙或滞留的乳牙系统性疾病的病灶牙对软组织有损害的诞生牙多生牙 禁忌证 全身性疾病 血液病 白血病 血友病 贫血 血小板减少症等血液病 应转儿科医生治疗疾病 不能随意拔牙 内分泌疾患 患有阿狄森氏病 巴塞多氏病等 白血病是拔牙的绝对禁忌证 禁忌证 心脏病如风心病 先心病 心肌炎仔细询问病史 了解病人精神心理状态 在稳定期可以拔牙 可用利多卡因麻醉
2、拔牙前5 15分钟应常规肌注青霉素或术前半小时口服青霉素 术后继续服药2 3天 预防感染如亚急性心内膜炎感染 禁忌证 肝 肾疾病 在内科医生同意下拔牙 预防感染急性感染 发热时尽量避免拔牙 根据炎症性质 炎症发展阶段 细菌毒性 全身健康状况 手术难易等决定 拔牙使急性感染扩散或加重患者痛苦时应暂缓拔牙 如果急性炎症已经缓解 拔牙有利于引流及消炎 止痛可缩短疗程 但应密切观察继续抗炎预防感染 禁忌证 局部因素 虽为病灶牙 但局部根尖周组织和牙槽骨有急性化脓性炎症时 应在药物控制后再拔牙 同时伴有急性广泛性炎症或严重口腔黏膜疾病时 应消炎 控制症状后再拔牙 拔牙前准备 思想准备 拔牙前必须向家长说
3、明情况 使其了解拔牙的必要性并简要说明过程 了解患儿当天的身体状态 向患儿说明拔牙注意事项并诱导其配合 要避免空腹或饱食后拔牙 对于不配合或极度紧张的儿童应尽量缓解紧张情绪后再拔牙 注意的问题 儿童拔牙的行为管理问题 患儿惧怕拔牙 尽量避免刺激性字眼 对大一点的孩子要解释清楚取得他们的理解 对家长也要讲清楚取得他们的配合 术前检查 了解全身健康状况 有无药物过敏史 慢性病 检查牙齿的松动度 乳牙冠的完整性 龋齿范围程度 恒牙位置 牙龈状况等 麻醉问题 疼痛是影响患儿就诊行为的最大因素 医生充分估计拔牙的难易 选择合适的麻醉方法 可选择细的注射针 也可先采用表面麻醉然后再注射麻醉剂 一定要等麻药
4、起效后再拔牙 局部麻醉 无痛治疗 局部麻醉常常是口腔治疗的第一步 文献回顾 麻醉选择 表面麻醉局部浸润麻醉传导阻滞麻醉 局部麻醉剂 常用局部麻醉剂简表药名普鲁卡因地卡因利多卡因布比卡因阿替卡因甲哌卡因类型酯类酯类酰胺类酰胺类酰胺类酰胺类效能1101 5 28 10显效时间1101 1 54 62 3维持时间中等最迟最短迟浸润性45 60分120 150分90 120分180 480分120 300分120 180分使表面麻醉不用0 5 22 4不用不用不用用浸润麻醉0 25 0 50 10 5 10 25 0 522 3浓度阻滞麻醉20 1 0 21 20 25 0 7522 3一次最大剂量
5、mg 800 100060 100300 400100 150 500 300 文献回顾 局部麻醉剂 表面麻醉 非常松动的乳牙可以用表面麻醉 麻醉区域要干燥麻醉范围要小麻醉要有足够的时间可以用喷雾 液体 糊剂或软膏 最好用棉棍头沾取少许药物涂布放置2分钟 表麻药物有香味 不用注射受孩子欢迎 表面麻醉 粘膜下2 3mm药理作用 心理作用 文献回顾 局部浸润麻醉 儿童骨质疏松 浸润麻醉效果较好 可用于上颌牙齿和下颌乳前牙拔除 在龈颊沟黏膜皱襞处进针滑向根尖区注入麻醉药0 5 1 0ml 拔除上颌牙齿和下颌前牙多用局部浸润麻醉 乳牙列后牙也可局部浸润麻醉 混合牙列晚期下颌后牙酌情用传导阻滞麻醉 腭侧
6、麻醉 直接刺入腭黏膜产生疼痛 有人用棉棒沾取表面麻醉剂置于麻醉区 针刺入棉棒前端同时棉棒压迫黏膜 可以产生较小的疼痛 下齿槽神经传导阻滞麻醉 注射时患儿大张口术者以左手食指扪下颌支前缘右手持注射器由对侧乳磨牙部位将针指向术侧颊垫尖处刺入针头向下倾斜刺入点约与合平面相等 针直达骨面 回吸无血缓慢注入麻醉剂1 5ml 轻轻抽出针头约一半距离至舌神经处注射大部分麻药 在彻底抽出针头之前注入剩余药物 由于儿童下颌孔比成人低 三个神经很近 不退针也可麻醉 影响因素 下颌支宽度 下颌角高度 下颌骨弓宽度 上颌窦问题 成人拔除上颌磨牙时会影响上颌窦 儿童刚出生时 上颌窦非常小在鼻腔旁上颌较高位置就在颧弓下方
7、 当恒牙萌出时上颌窦下降在恒牙根尖区 无菌观念 抗菌消炎 TheWandTM STATM SingleToothAnesthesia 计算机控制下局部麻醉药注射系统 文献回顾 缓慢注射 分离压力和流量精确控制药物的流速与压力避免手控的随意性组织局部压力始终保持在痛阈之下牙周膜注射 293 98psi 颊侧浸润麻醉 11 50psi下牙槽神经阻滞麻醉 9 76psi 麻醉效果不佳 炎症骨质致密紧张情绪操作因素Nooneisimmunetotheeffectoflocalanesthetic 麻醉效果不佳 髓腔内麻醉牙周膜间隙局部浸润 并发症 晕厥过敏中毒 儿童一定要用最小剂量 可根据公斤体重估算
8、剂量 咬伤 唇颊舌长时间麻醉患儿不自觉咬这些部位造成咬伤 牙拔除术的基本方法和步骤 注意事项 避免损伤恒牙胚不必强行挖取残根不搔刮牙槽窝拔牙顺序 双侧先拔有症状的一侧 单侧先拔下颌牙再拔上颌牙 漱口 1 5000高锰酸钾消毒 1 碘酊 手术区准备 一 分离牙龈 避免牙龈撕裂 二 安放牙钳 选择器械握持方法 手心向上钳喙与牙体长轴平行幅度频率 牙钳牙挺牙龈分离器 拔牙器械 刮匙骨膜分离器骨凿等 根据患牙的解剖结构选择拔牙的器械 由于乳牙的冠的形态使拔牙钳子很难放置而容易滑脱 前牙有舌隆突 后牙牙冠向合面缩窄 其钳嘴易滑脱 乳牙的外形高点不明显并且离牙颈部较近 没有倒凹放置牙钳 钳子放置时应尽量夹
9、在牙颈部并向根方用力 乳前牙的根较直 乳后牙牙根分歧较大 但根尖又聚拢更易引起根折 而且根分歧大 冠根比例小使脱位道受两邻牙牙冠的阻碍 因此拔牙时要从颊侧或分根取出 乳牙下方有恒牙胚 在拔牙过程中应尽量保护恒牙胚 如果根折断可不必掏根应密切观察 三 牙挺使用 放置位置 近中颊侧牙槽骨舌侧原则不安放邻牙不能作为支点左手保护用力控制 摇动 扩大牙槽窝 忌暴力先向唇 颊 后舌 腭扭转 适用于上颌乳前牙多根牙 扁根牙禁用 四 拔除患牙 脱位方式 牵引脱位 最后步骤 阻力最小交替使用上述方式注意对邻牙及对合牙保护 上颌前牙 单根牙 牙根1 2处开始向唇侧弯曲 可轻轻以牙长轴为中心旋转拔除 下颌前牙 下前
10、牙舌侧面开始吸收 有时唇侧片较长 用力不当易断根 上颌乳磨牙 颊侧两个根 腭侧一个根 三根向外开扩 钳子夹住牙齿轻轻摇动 从颊侧摆脱邻牙牙冠的阻碍拔出 下颌乳磨牙 两个根 有时三个根 一般与上颌一样轻摇患牙从阻力小的一侧取出 乳磨牙残冠 钳子无法拔除 可采取分根法 用牙梃或涡轮将牙近远中根分开取出 注意检查有无残根残片遗留 大的肉芽应刮除 上颌滞留牙拔出时一定要注意方向 力度 腭根最易折断 乳前牙残根 牙梃插入近中轴角挺松后钳夹取出 牙脱位后 检查牙根是否完整 生理性吸收 不规则的粗糙面 折断 断面是有光泽的光滑面 避免搔刮牙槽窝 五 拔牙创处理 2有牙龈撕裂缝合3有出血倾向放置止血剂放置干纱
11、布于牙槽窝表面 咬紧可观察15 30min 纱布30min2h后进食 温软为主24h内禁漱口 刷牙勿用舌或尖物刺激创面 避免反复吮吸 六 拔牙后注意事项 防止儿童咬伤暂时麻木的粘膜 24h内唾液中有血丝为正常 如吐出新鲜血应就诊1 2d内避免剧烈运动7d后拆线体质差 创伤大 感染创 抗生素 第二节乳牙拔除后牙槽窝的愈合过程 一 拔牙创血块形成 血块的作用 1封闭创口 防止感染2促进创口正常愈合 二 上皮覆盖拔牙创 时间 术后2 4日上皮来源 牙龈上皮方向 由周围向血块表面生长 三 血块机化 24小时 成纤维细胞自牙槽骨壁向血凝块内延伸生长3天左右 可见幼稚的无定形样结缔组织纤维 四 骨组织的修
12、复 由牙槽窝底开始粗纤维性骨替代纤维结缔组织 第三节年轻恒牙的拔除 拔除的适应症 一 牙体病 二 根尖周病 三 外伤 四 正畸需要 第一恒磨牙的拔除 牙冠严重破坏而难以保留的患牙 1年龄 8 9岁2第二恒磨牙 1 牙胚发育情况 牙根未形成2 牙胚位置 第一恒磨牙颈线以下3第三恒磨牙 牙胚存在 适应症 额外牙的拔除 1影响周围邻牙正常萌出的额外牙2因正畸需要或妨碍正畸移动牙齿的额外牙3引起邻牙间隙甚至导致邻牙牙根吸收的额外牙4造成牙列拥挤 影响面容美观的额外牙5引起牙源性囊肿如含牙囊肿等病理变化的额外牙6在鼻腔或上颌窦内萌出并出现相应部位症状的额外牙 额外牙的拔除 萌出额外牙及时拔除埋伏额外牙无症状 不处理有症状 及时治疗额外牙接近正常牙或造成正常牙牙根吸收或弯曲替代疗法 拔除正常牙 保留额外牙 额外牙的拔除 额外牙的定位曲面断层定位CT前牙区的埋伏额外牙需要在切牙牙根发育完成后再进行拔除 Acknowledgement
