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1、09 06 1 水电酸碱平衡失调的诊断和治疗 09 06 2 勇气号 火星探险车的主要目的是什么 09 06 3 生命起源于充满水的海洋 生命离不开水 09 06 4 陆地因有水而生机盎然 缺水成枯骨 为找水长途跋涉 09 06 5 机体的水电和酸碱环境 外环境内环境 大自然环境细胞周围的体液 血 淋巴 组织间液 皮肤 粘膜 09 06 6 水电酸碱平衡的重要性 是机体内环境的重要组成部分和根本是健康机体生理机能运转的基本条件水电和酸碱失调会构成疾病或使原有疾病更加复杂化重伤病会促使水电和酸碱发生紊乱或使原有紊乱更加复杂化 09 06 7 人体含水量表 占体重的 关键在于体形 特别是脂肪和肌肉
2、组织的含量年龄和性别与体内脂肪和肌肉组织的多少有密切关系 09 06 8 体液的量 分布及其组成 正常成年男性体液分布与交流 细胞外液20 细胞内液40 血管壁 细胞膜 09 06 9 正常水电解质平衡 泵 水60 电解质 保持 皮肤 粘膜 脂保水 交换 消化道 肾 呼吸 皮肤调节 神经 激素 ADH 醛固酮 Na K 09 06 10 神经 Na K OH 兴奋性 肌肉 Mg Ca H 高钾例外 Na Ca OH 心肌兴奋性 Mg K H CantarowTrumper二氏方程式 失衡恶心 呕吐 乏力 心慌 淡漠 紧张 兴奋或抑制 09 06 11 体液分布与交流 40 5 15 交换快 交
3、换慢 生理情况 少脑脊液关节液消化道分泌液汗液等 静脉输液漏出血管外 第三间隙 15 5 40 60 09 06 12 烧伤后组织间隙水肿 第三间隙 09 06 13 体液间隙 生理状况 细胞内液 第一间隙血浆 功能性细胞间液 第二间隙非功能性细胞间液 第三间隙病理状况 第三间隙异常第二 三间隙体液蓄积 构成非功能性细胞外液 09 06 14 细胞内外离子分布差异 细胞外液中最主要的阳离子是Na 142mmol L 主要阴离子是Cl 103mmol L HCO3 24mmol L 和蛋白质 细胞内液的主要阳离子是K 156mmol L 和Mg2 20mmol L 主要阴离子是HPO42 和蛋白
4、质 09 06 15 渗透压 溶质在水中所产生的吸水能力称渗透压晶体渗透压 电解质等形成的渗透压 主要取决于血钠 正常值为280 290mOsm L 约为血钠浓度的2倍 胶体渗透压 蛋白质形成的渗透压 主要取决于白蛋白细胞内液和细胞外液的渗透压相等水的跨细胞膜转运 09 06 16 水的代谢 日需 40ml Kg 2500ml 09 06 17 钠的代谢 食 喝入 09 06 18 水 钠平衡的调节机制 高渗295mOsm kg应激 下丘脑垂体 低血容量 09 06 19 第一节水电平衡失调 水钠代谢失调钾代谢失调钙代谢失调镁代谢失调 09 06 20 一 水钠代谢失调WaterandSodi
5、unMetabolismImbalance 缺乏 脱水等渗性脱水高渗性脱水 高钠血症 Na 150mmol L 低渗性脱水 低钠血症 Na 135mmol L 过多水中毒水钠储留 食盐 含盐饮料 09 06 21 一 脱水 dehydration 1 原因 静脉 口 肾脏 细胞内液 泵 渗透压 细胞外液 09 06 22 2 分类 盐 水 盐 水 正常等渗低渗高渗 Na p 09 06 23 渗透压 溶质粒子对水的吸引力 半透膜 H2O 渗透压的大小与溶质微粒的数量有关 而与其大小无关 H2O H2O H2O H2O H2O 09 06 24 渗透压的计算 溶质粒子形成的 粒子数加起来就是渗透
6、压 血浆胶体渗透压正常值为3 3 3 6kPa 25 27mmHg 血浆晶体渗透压 正常值为280 290mOsm L 09 06 25 低钠血症的原因 创面渗出 静脉 口 肛门 肾脏 肾小管回吸收钠障碍肾衰多尿期休克后Hb尿抗生素其他 细胞内液 泵 细胞外液 09 06 26 1 水分补充不足2 渗透性利尿 Osmoticdiuresis 3 严重全身性感染4 钠摄入过多医源性海水 450 500mmol L 溺水5 休克复苏后机体可交换总钠 TotalexchangeableSodium 高钠血症原因 09 06 27 3 不同类型脱水时水分的走向与临床表现 正常 等渗脱水 高渗脱水细胞脱
7、水 低渗脱水细胞水肿休克 抑制 兴奋 低钠血症 高钠血症 09 06 28 低钠血症的临床表现 Vague Nonspecific胃肠道 神经精神症状多见cellswellingPNa 135mmol L 抑制性表现 细胞膜电位变化 09 06 29 高钠血症的临床表现 PNa 150mmol L 神经肌肉兴奋性表现 肌张力增高烦躁 谵妄 恍惚 惊厥 昏睡 死亡 09 06 30 4 脱水的临床分度与估计 失水占体重的 症状和体症轻2 4口渴 尿少 汗少 一渴二少 中5 9皮肤干 心率快 体位性低血压 干快立倒 重10 15低血压 休克 木僵 昏迷 死亡 低压休忘 根据临床表现估计脱水量 根据
8、血球压积或血钠计算 估计 09 06 31 5 脱水的处理 补水 盐 1 判断脱水的类型 PNa 及程度 先补后查 及时调整2 先纠容量 再纠溶质 已丢补半 再失补全3 高渗补水 低渗补盐 性质难定 等张盐水 丢失量的1 2 基础需要量 额外丢失 输液总量 盐 水 盐 水 正常等渗低渗高渗 含盐饮料 解渴 09 06 32 脱水 补钠量的几个计算公式 脱水水缺乏 升 0 6 体重 kg 1 142 血钠浓度 补钠缺钠mmol数 142 kg 0 6 0 4 先补1 21g 17mmol若PNa 120mmol可给3 NaCl 8ml Kg 或5 NaCl 5ml Kg 1 2 09 06 33
9、 高渗状态时神经系统病理变化 体液高渗 脑细胞皱缩 防护 产生新的渗透分子 谷酰胺天门冬酸液丙酰胺胞浆蛋白 脑细胞含水量接近正常容积复原 脑水肿 等张性水肿 临床治疗不当 控制PNa 速度 10mmol L d 0 5mmol L h GruskinAB 1982QuinnJJ 1993 H2O 09 06 34 二 水过多 Hypervolia 正常 水中毒细胞水肿 水和钠过多钠多于水 细胞脱水 脑 胃肠道 高容量 09 06 35 1 水中毒 水中毒 1 原因 水平衡调节机能不良 09 06 36 3 治疗 处理病因限水 利尿 注意补钾 补高渗钠 慎重 透析 预防 控制输糖水速度与总量 0
10、9 06 37 2 水和钠过多 输液过多综合症 肾排水 排钠 细胞外液高渗 细胞脱水 1 原因 心 肝 肾衰时补钠盐过多 2 临床表现 循环负担加重脉大 血压高 颈静脉怒张呼吸负担加重频率快 费力凹陷性水肿细胞外液体重增加恶心呕吐血球压积降低 血钠升高 09 06 38 3 治疗 限制补液强心利尿透析 预防 控制输液速度与总量 09 06 39 居某某 烧伤后肾病综合症严重水肿 影响呼吸循环血液透析4次 拉出7500ml液体 呼吸循环功能改善 09 06 40 小结 脱水 丢失过多 高渗 干 低渗 重 等渗水中毒 调节机制缺陷 排出障碍 补给太多低钠 抑制 补钠排水高钠 兴奋 缓补水 促尿排缺
11、特异症状 易忽视保持警惕 分析原发因 静脉输液的顾忌 09 06 41 二 钾代谢失调PotassiumMatebolismImbalance 低钾血症高钾血症 09 06 42 钾的特点 细胞内液的主要成分 合成代谢需求大肾脏不吃也排 不忘补充肾衰 高钾 见尿补钾细胞膜电位 影响心博注意安全 外渗 细胞膜静息电位 Na K K K K G AA Na Na Na 泵 156 4 09 06 43 一 低钾血症 Hypokalemia 3 5mmol L1 原因 1 钾缺失 1 摄取不足 2 胃肠道丢失 3 尿丢失利尿剂肾上腺皮质功能 4 皮肤创面丢失2 稀释性低钾 3 K 向胞内转移碱中毒细
12、胞内外的氢钾交换肾小管排钾增加G S InsulinVD4 需求增加 补给不足 合成代谢 09 06 44 血钾紊乱与酸碱中毒 低钾血症 碱中毒 酸中毒 高钾血症 细胞外 细胞内 肾脏排K 增 减 细胞内转移 K Na H 体内 体外 09 06 45 2 临床表现 抑制的表现 1 精神状态异常 疲倦 淡漠 重者可昏睡 2 骨骼肌无力 肌张力减退及腱反射减弱 重者可呼吸困难和紫绀 3 平滑肌张力减弱 厌食 恶心呕吐 腹胀 腹痛和肠麻痹 4 心功能障碍 血压下降 重者心脏扩大 甚至出现骤停 09 06 46 正常 T波变平 U 3 检查检验 心电图 T波变平 进而倒置 甚至出现U波 QRS综合波
13、增宽 但低钾不一定有心电图的改变 血清钾低于3 5mmol L K 09 06 47 4 治疗 补钾适应症 Pk 3 0mmol L 伴心律紊乱补钾量的估计 一般200 400mmol 重者可达800 1000mmol血清钾低于3mmol L时 补钾200 400mmol才能提高血钾1mmol L血钾为3 0 4 5mmol L时补钾100 200mmol一般就可提高血钾1mmol L 09 06 48 血钾进入细胞缓慢 控制输入速度 外渗 Na K K K K G AA Na Na 入胞速度 血钾浓度变化 安全浓度与速度 泵 I 09 06 49 禁止静注 1999 8 30新民晚报 禁止静
14、脉注射钾盐 09 06 50 补钾注意事项 重点 禁止静脉注射钾盐 1 心肾功能不良时慎用尿量 30mL h 见尿补钾 2 安全浓度 KCl VD 20 40mmol 1 5 3gKCl 1000ml3 安全速度10 20mmol h 3g 1000ml 500ml h或EKG监护4 需持续一个疗程4 6天 重则10 15天5 出现下列高钾血症表现者 立即停用 手 足 舌 脸感觉异常心率减慢 心音减低等6 注意纠正碱中毒 09 06 51 口服补钾 比较安全口服氯化钾对胃肠道刺激大 病人不易接受口服枸橼酸钾 刺激小 碱中毒患者慎用食物中钾含量较多 动植物细胞内都含较多的钾 合成代谢高的要求口服
15、钾盐 09 06 52 二 高钾血症 Hyperkalemia 5 5mmol L 09 06 53 1 高钾血症的原因 静脉 口 肛门 肾脏 排泄障碍肾衰 细胞内液 泵 细胞外液 摄入增多 输入过多钾盐青霉素钾库血 细胞内移出酸中毒创伤后病细胞综合症 Na K泵 组织创伤破坏溶血 分解代谢 假性高血钾 09 06 54 2 临床表现 多无特殊表现抑制性轻度神志模糊或淡漠 感觉异常四肢软弱心跳缓慢或心律不齐血钾超过7mmol L ECG改变超过9mmol L 心脏停博于舒张期 正常 T波高而尖QT间期延长 QRS波增宽 09 06 55 3 治疗 停止补充急救 对抗钾对细胞膜的作用IV或VD1
16、0 葡萄糖酸钙洋地黄慎用促使钾向细胞内转移GI 0 3mmolK g糖原 蛋白合成剂 0 5mmolK g蛋白 作用慢 丙睾碱性药物 纠正酸中毒增加排出透析法 Pk 7mmol L 血透 腹透离子交换树脂 口服或灌肠 临床少用 09 06 56 小结 合成代谢需要紊乱症状无特异性影响神经肌肉功能体内交换 细胞内移 缓慢钾钙镁同时紊乱合并酸碱失调 钾 正常食补有诱因者不可忽视检查生化 心电图缓慢补充 边补边查一起纠正 相互弥补同时纠正 不可忽视 09 06 57 第二节酸碱平衡紊乱 7 35 7 45 代谢 呼吸 缓冲系统 pH值 酸中毒 碱中毒 NaHCO3 20 H2CO3 1 KHbHHb 碳酸酐酶 Na proteinH protein Na2HPO4NaH2PO4 09 06 58 血气指标的含义 pH7 35 7 45PCO235 45mmHg血浆中溶解的CO2所产生的张力 反映呼吸情况SB 标准碱 当全血在38 完全氧合 PCO2为40mmHg时 血浆HC03 的含量 反映呼吸对HCO3 的影响AB 实际碱 22 26 24 mmol L AB SB CO2潴留 09 06
