《糖尿病诊疗分型与口服药物选择》由会员分享，可在线阅读，更多相关《糖尿病诊疗分型与口服药物选择（59页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、 中国糖尿病流行病学形势更严峻 城市患病率 调查年份 诊断标准 1980 兰州标准 1986 WHO 1985 1994 WHO 1985 2002 WHO 1999 2007 2008 WHO 1999 调查人数30万10万21万10万4 6万 年龄 岁 全人群25 6425 64 18 20 筛查方法 尿糖 馒头餐 2hPG 筛选高危人群 馒头餐2hPG 筛选高危人群 馒头餐2hPG 筛选高危人群 FPG筛选高危人 群 OGTT一步法 患病率 糖尿病的诊断与分型 糖尿病的诊断 诊断标准静脉血浆葡萄糖水平 mmol L 1 糖尿病症状 高血糖所导致的多 饮 多食 多尿 体重下降 加 随机血糖
2、 11 1 或 2 空腹血糖 FPG 7 0 或 3 葡萄糖负荷后2小时 2h 血糖 11 1 空腹状态 至少8 h 未进食 随机血糖 不考虑上次用餐时间 一天中任意时间的血糖 诊断标准 仍采用WHO1999标准 暂不采用HbA1c诊断糖尿病 HbA1C诊断糖尿病切点的资料相对不足 HbA1C测定的标准化程度不够 糖代谢的分类和标准 糖代谢分类 静脉血浆葡萄糖 mmol L 空腹血糖 FPG 糖负荷后2h血糖 2hPPG 正常血糖 NGR 6 1 7 8 空腹血糖受损 IFG 6 1 7 0 7 8 糖耐量减低 IGT 7 07 8 11 1 糖尿病 DM 7 0 11 1 糖代谢状态分类 W
3、HO 1999 注 IFG或IGT统称为糖调节受损 IGR 即糖尿病前期 口服葡萄糖耐量试验 OGTT 方法 1 晨7 9时开始 受试者空腹 8 10 h 后口服溶于300 ml水内的无 水葡萄糖粉75 g 如用1分子水葡萄糖则为 82 5 g 儿童则予每公 斤体重1 75 g 总量不超过75 g 糖水在5 min之内服完 2 从服糖第一口开始计时 于服糖前和服糖后2h分别在前臂采血 测血糖 3 试验过 程中 受试者不喝茶及咖啡 不吸烟 不做剧烈运动 但也无须绝对 卧床 4 血标本尽早送检 5 试验 前3天内 每日碳水化合物摄入量不少于150 g 6 试验 前停用可能影响OGTT的药物如避孕药
4、 利尿剂或苯妥英钠 等3 7天 糖尿病病因学分类 WHO 1999 1 1型糖尿病 A 免疫介导性 B 特发性 2 2型糖尿病 3 其他特殊类型糖尿病 4 妊娠糖尿病 青少年1型和2型糖尿病的鉴别要点 1型糖尿病2型糖尿病 起病急性起病 症状明显缓慢起病 症状不明显 临床特点 体重下降 多尿 烦渴 多饮 肥胖 较强的2型糖尿病家族史 有高发病率种群 黑棘皮病 多囊卵巢综合征 酮症常见通常没有 C肽低 缺乏正常 升高 抗体 ICA GAD IA 2A 阳性阴性 治疗胰岛素生活方式 口服降糖药或胰岛素 相关的自身免疫性疾病并存几率高并存几率低 1型和2型糖尿病的区分 不能依据血糖水平或酮症区分1型
5、还是2型糖尿病 血清C肽和谷氨酸脱羧酶 GAD 抗体及其他与1型糖尿 病相关的自身免疫标记物的检测有助于鉴别诊断 如果对诊断有任何不确定时 可先做一个临时性分类 用 于指导治疗 然后依据对治疗的初始反应再重新评估 关于成人隐匿性自身免疫糖尿病 LADA 诊疗的共识 2012 1999 年 WHO 根据病因发病学将糖尿病主要分为 1 型和 2 型两大类 型 成人隐匿性自身免疫糖尿病 latent autoimmune diabetes in adults LADA 由 Tuomi 等提出 被归属于免疫介导性1型糖尿病的亚 型 LADA 的早期临床表现貌似 2 型糖尿病 而以胰岛 细胞出现缓 慢的
6、自身免疫损害为特征 胰岛功能衰退速度三倍于2 型糖尿病 早 期诊断和干预 LADA 对于保留残存的胰岛 B 细胞功能 延缓慢性并 发症的发生和发展具有实际意义 成人隐匿性自身免疫糖尿病 成人迟发自身免疫糖尿病 缓慢起病1 型糖尿病 隐匿性1型糖尿病 1 5型糖尿病 缓慢进展的胰岛素依赖 型糖尿病 非胰岛素依赖自身免疫糖尿病 成人自身免疫糖尿病 成人隐匿性自身免疫糖尿病 常伴有其他自身免疫学疾病 自身免疫性甲状腺 疾病 乳糜泻 Addison病 自身免疫性甲状腺疾病最常见 甲状腺自身抗体 阳性 亚临床甲状腺功能异常 常规筛查 成人隐匿性自身免疫糖尿病分型 LADA一1型 体型消瘦 抗体滴度高 较
7、少 合并代谢综合征 LADA 2型 体型与2型糖尿病 相似 抗体阳性但滴度低 多合并代谢综合征 酮症起病的2型糖尿病 经胰岛素治疗而解除 糖毒性后 可迅速不依赖胰岛素治疗 这个过程通常小于 半年 成人隐匿性自身免疫糖尿病诊断 中国LADA的诊断标准为 糖尿病诊断成立后 排除妊娠 糖尿病或其他特殊类型糖尿病 并具备下述3项 1 胰岛自身抗体阳性 GADA 为首先推荐检测的抗体 联合IA 2A IAAZnT8A可提高检出率 2 年龄 18岁 如年龄 18岁并具有 1 和 3 者则诊断为 LADY 青少年隐匿性自身免疫性糖尿病 3 诊断糖尿病后至少半年不依赖胰岛素治疗 成人隐匿性自身免疫糖尿病治疗
8、严格控制血糖 保护胰岛B细胞功能 减少急慢性并发症的发生是糖尿病治疗的共同目 标 而干预自身免疫以阻止免疫性胰岛B细胞破坏或促进胰岛B细胞再生修复是LADA 的病因性治疗 一旦通过生活方式和口服降糖药物不能控制LADA患者的血糖水平 则应启用胰岛素治 疗 目前多主张避免使用磺脲类药物治疗LADA 胰岛特异性抗原GAD疫苗 维生素D的早期使用呈现出胰岛8细胞功能的保护作用 低剂量雷公藤多甙试验性免疫抑制治疗LADA 呈现可保护残存胰岛B细胞功能的趋势 噻唑烷二酮类药物治疗LADA的潜在优越性受到关注 但不应忽视罗格列酮的心血管不 良反应的可能性 综上 我们建议 LADA患者应避免使用磺脲类药物
9、LADA患者如代谢状态 血糖 糖 化血红蛋白 胰岛功能等 良好 可考虑使用除磺脲类外的其他口服降糖药治疗方案 双 胍类等 直至进展至胰岛素依赖阶段 胰岛自身抗体高滴度且代谢状况较差的LADA 患者应早期使用胰岛素治疗 糖尿病防治中的三级预防 2型糖尿病综合控制目标 检测指标目标值 血糖 mmol L 空腹4 4 7 0 非空腹 10 0 HbA1c 7 0 血压 mmHg 140 80 TC mmol L 4 5 HDL C mmol L 男 性 1 0 女 性 1 3 TG mmol L 1 7 LDL C mmol L 未合并冠心病 2 6 合并冠心病 1 8 体重指数 BMI kg m2
10、 24 0 尿白蛋白 肌酐比值 mg mmol 男 性 2 5 22 0mg g 女 性 3 5 31 0mg g 尿白蛋白排泄率 20 g min 30 0mg d 主动有氧运动 分钟 周 150 首要原则是个体化 空腹血糖控制目标由3 9 7 2mmol L 改为4 4 7 0mmol L 以避免增加低血 糖发生的风险 循证医学研究中把收缩压控制 到 130mmHg 时 没有看到 显著减少糖尿病大血管并发症 和死亡风险 故将收缩压的控 制目标修订为140mmHg 二级预防中LDL C 目标定为 1 8mmol L 与国际多数指南 一致 制定控制目标的首要原则是个体化 合理控制目标 HbA1
11、c 7 适合大多数非妊娠成年患者 更严格 如 6 5 的目标 病程较短 预期寿命较长 没有并发症 未合并心血 管疾病 且不发生低血糖的患者 更宽松的目标 如132 6ummol L 女性 123 8umol L 或 eGFR7 胰岛素起始治疗方案 基础胰岛素睡前 注射 中效人胰 岛素 长效胰岛素 类似物 预混胰岛素每日 1 2次注射 预混 人胰岛素 预混胰 岛素类似物 胰岛素强化治疗方案 基础 餐时胰 岛素每日1 3 次注射 预混胰岛素 类似物 每日3次注射 持续皮下胰 岛素输注 CSII 胰岛素治疗路径 胰岛素起始治疗方法 胰岛素起始治疗方法 预混胰岛素 包括预混人胰岛素和预混胰岛素类似物
12、根据患者的血糖水平 可选择每日1 2次的注射方案 当使用每日2次注射方案时 应停用胰岛素促泌剂 每日1次预混胰岛素 起始的胰岛素剂量一般为0 2U kg d 晚餐前注射 根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量 通常每3 5天调整1次 根据血 糖的水平每次调整1 4 U 直至空腹血糖达标 每日2次预混胰岛素 起始的胰岛素剂量一般为0 2 0 4U kg d 按1 1的 比例分配到早餐前和晚餐前 根据空腹血糖和晚餐前血糖分别调整早餐前 和晚餐前的胰岛素用量 每3 5天调整1次 根据血糖水平每次调整的剂量 为1 4 U 直到血糖达标 1型糖尿病在蜜月期阶段 可以短期使用预混胰岛素每日2 3次注射 新诊断
13、2型糖尿病患者短期强化胰岛素治疗路径 胰岛素的强化治疗方案 多次皮下注射 胰岛素 餐时 基础胰岛素 根据睡前和三餐前血糖的水平分别 调整睡前三 餐前的胰岛素用量 每3 5天调整1 次 根据血糖水平每次调整的剂量 为1 4 U 直到血糖达标 每日3次预混胰岛素类似物 根据睡前和三餐前血糖水平进行胰 岛素剂量调整 每3 5天调整1次 直到血糖达标 持续皮下胰岛 素输注 CSII 胰岛素泵中使用短效胰岛素或速效胰岛素类似物 短期胰岛素强化治疗 时间 2周 3个月 目标 FPG 4 4 7 0mmol L PPG 10mmol L 暂不以HbA1c作为目标 后续治疗方案由专科医生决定 达标且临床缓解者
14、可定期随访 血糖再次升高即 空腹血糖 7 0 mmol L 或餐后2 h 血糖 10 0 mmol L 重新起始药物治疗 非糖尿病患者血糖 2 8mmol L 接受药物治疗的糖尿病患者血糖 3 9mmol L 低血糖诊断标准 可引起低血糖的药物 胰岛素 磺脲类 格列奈类可引起低血糖 DPP 4抑制剂和GLP 1受体激动剂的低血糖风险 较小 双胍类 糖苷酶抑制剂和TZDs单独使用时不导致 低血糖 交感神经兴奋 中枢神经症状 心悸神志改变 焦虑认知障碍 出汗抽搐 饥饿感昏迷 低血糖的临床表现 老年患者发生低血糖时常可表现为行为异常或其他非 典型症状 患者屡发低血糖后 可表现为无先兆症状的低血糖昏
15、迷 低血糖可能诱因和预防对策 严重低血糖或反复发生低血糖 调整降糖治疗方案或适当调高血糖控制目标 使用胰岛素的患者出现低血糖 应积极寻找原因 调整胰岛素治疗方案和用量 常规随身备用碳水化合物类食品 低血糖治疗流程 意识识障碍者意识识清楚者 口服15 20 g糖类类食品 葡萄糖为为佳 给给予50 葡萄糖液20 40 ml静推 或胰高血糖素0 5 1 mg 肌注 血糖仍 3 9 mmol L 再 给给予葡萄糖口服或静推 血糖仍 3 0 mmol L 继续给继续给 予50 葡萄糖 60 ml静脉注射 每15 min监测监测 血糖1次 低血糖已纠纠正 了解发发生低血糖的原因 调调整用药药 伴意识识障碍
16、者 还还可放松短期内的血糖控制目标标 注意低血糖症诱发诱发 的心 脑脑血管疾病 建议议患者经经常进进行自我血糖监测监测 有条件者可进进 行动态动态 血糖监测监测 对对患者实实施糖尿病教育 携带带糖尿病急救卡 儿童 或老年患者的家属要进进行相关培训训 怀怀疑低血糖时时立即测测定血糖水平 以明确诊诊 断 无法测测定血糖时暂时暂 按低血糖处处理 血糖在3 9 mmol L以上 但 距离下一次就餐时间时间 在1 h以 上 给给予含淀粉或蛋白质质食物 低血糖未纠纠正 静脉注射5 或者10 的葡萄糖 或加用糖皮质质激 素 注意长长效磺脲类药脲类药 物或中 长长效胰岛岛素所致低血 糖不易纠纠正 且持续时间较长续时间较长 可能需要长时间长时间 葡萄糖输输注 意识识恢复后至少监测监测 血糖24 48 h 糖尿病各种并发症的危害 糖尿病 视网膜病变 糖尿病肾病 糖尿病周围 神经病变 心血管疾病 卒中 糖尿病肾病 是导致肾功能衰竭的常见原因 肾功能的逐渐减退和发生心血管疾病的风险增高显著 相关 在糖尿病肾病的早期阶段通过严格控制血糖和血压 可防止或延缓糖尿病肾病的发展 糖尿病肾病的筛查 筛查项目
