糖皮质激素综述与其在神经科临床上应用

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1、糖皮质激素在神经科临床上的应用 糖皮质激素 glucocorticoid glucocorticosteroid 在临床各科多种疾病的诊断和治疗上广泛应用 三大素 抗生素 激素 维生素 但临床不合理应用非常突出 给患者的健康及生命造成重大影响 合理应用的关键取决于两点 适应症的准确掌握和治疗方案的合理制定 药理作用 生理作用 糖 蛋白质 脂肪三大物质代谢的调控所必需 并且调节钠 钾 水的代谢 药理作用 抗炎 抗毒 抗休克 抗免疫 调节血细胞 即 四抗一调整 作用时间 短效半天可的松中效1天强的松强的松龙甲强龙长效2天地塞米松 糖皮质激素的分泌特点 正常人体每日皮质醇的分泌量约20mg 天糖皮质

2、激素的分泌具有昼夜节律 每日上午8 10时为分泌高峰 随后逐渐下降 午夜12时为低潮糖皮质激素的分泌受ACTH调节 激素对人体代谢的影响 1 糖代谢促进糖原异生 增加肝糖原和肌糖原减慢葡萄糖分解为CO2的氧化过程减少机体组织对葡萄糖的利用2 蛋白质代谢增加多种组织蛋白质代谢 造成负氮平衡大剂量激素抑制蛋白质合成3 脂质代谢短期无明显影响大剂量长期使用可促使脂质重新分布 激素对人体代谢的影响 4 核酸代谢激素对各种代谢的影响均是通过影响敏感组织中的核酸代谢来实现的5 水和电解质代谢保钠排钾 但作用较弱增加肾小球滤过冷率和拮抗抗利尿激素的作用 减少肾小管对水的重吸收肠中钙吸收减少 尿中钙丢失增加6

3、 继发性代偿性甲状腺机能减退骨基质破坏以及矿物质的可利用表面面积减少7 成骨细胞活性受抑制以致骨合成减少生长激素的合成减少 糖皮质激素的抗炎作用 1 通过阻止毛细血管通透性的提高而阻断炎症反应 导致水肿消退以及组织中各种活性物质释放减少2 减少巨嗜细胞和粒细胞与受损毛细血管内皮的粘连 因而抑制了诱导细胞分裂的趋化因子的产生3 干扰抗原被巨嗜细胞的吞噬及其在细胞内的转化4 通过脂皮质蛋白并通过抑制磷脂酶A2的作用而阻断花生四烯酸的产生 导致前列腺素和白三烯减少5 阻断受伤和炎症组织所释放的一种肽 缓激肽 强力血管扩张剂 的活化6 对组织纤溶酶原激活物 胶原酶以及弹性蛋白酶有抑制作用 它们在结痂过

4、程中起重要作用 糖皮质激素的免疫抑制作用 1 诱导淋巴细胞DNA降解2 对淋巴细胞物质代谢的影响 抑制淋巴细胞中DNA RNA和蛋白质的生物合成3 诱导淋巴细胞的凋亡4 抑制核转录因子的活性 糖皮质激素的抗休克作用 1 扩张痉挛收缩的血管和兴奋心脏2 抑制抗炎因子的产生 改善休克状态3 稳定溶酶体膜 减少心肌抑制因子的形成4 提高机体对细菌内毒素的耐受力 对外毒素无防御作用 糖皮质激素对血液系统的影响 1 淋巴细胞 20mg强的松可引起严重淋巴细胞减少 4 6小时后达到最大效应 24小时后可逆转 2 单核细胞 与淋巴细胞相似 由细胞在体内重新分配引起 此外 激素对单核细胞及其后代的功能有干扰作

5、用 其吞噬和杀菌能力受限3 嗜酸和嗜碱细胞 小剂量激素就可引起这两种细胞计数大比例下降 其影响持续约72小时 但细胞活性基本不受影响4 中性粒细胞 诱发白细胞增多 糖皮质激素对中枢神经系统影响 1 减少脑中 氨基丁酸的浓度 提高中枢兴奋性2 降低大脑的电兴奋阈值 促使癫痫发作3 抑制体温调定中枢对致热源的反应 一 治疗性应用的基本原则 1 严格掌握治疗的适应症糖皮质激素是一类临床适应症尤其是相对适应症较广的药物 致其在临床应用上随意性很大 未严格按照适应症给药的情况很普遍 一个典型的例子就是在感染性疾病中以退热和止痛为目的而使用 虽然糖皮质激素是作用最强大的免疫抑制剂之一 但临床并非适用于所用

6、自身免疫性疾病 如桥本病 1型糖尿病和寻常型银屑病 一 治疗性应用的基本原则 2 合理制定治疗方案A 品种选择强的松 泼尼松Prednisone强的松龙 氢化泼尼松Prednisolone甲强龙 甲泼尼松Methylprednisone氟美松 地塞米松dexamethasone等效剂量强的松强的松龙甲强龙地米mg5540 75 一 治疗性应用的基本原则 B 给药剂量 pred 长期维持量2 5mg 15mg d小剂量 0 5mg kg d中剂量上述二者之间大剂量 1mg kg d冲击剂量7 5 30mg kg d 一 治疗性应用的基本原则 C 疗程冲击疗程3 5d爆发性感染 过敏性休克 重症药

7、疹 狼疮性脑病 急进性肾炎 严重哮喘持续状态 过敏性喉头水肿冲击治疗须配合其他有效治疗措施 可迅速停药 若无效大部分情况下不可在短时间内重复冲击治疗 短疗程3mSLE 溶贫 系统性血管炎 结节病终身替代原发 继发性慢性肾上腺皮质功能减退症D 给药途径全身给药po im iv ivdrip局部给药吸入 局注 局滴 涂抹 一 治疗性应用的基本原则 3 重视综合治疗加强抗感染治疗 有效地支持治疗 4 监测不良反应感染 钠水潴留 血糖升高 血脂紊乱 血压 出血倾向 骨质疏松 股骨头坏死 向心性肥胖 一 治疗性应用的基本原则 5 停药反应与反跳现象A 停药反应中长期或大剂量减量过快或突然停药轻 精神萎靡

8、 乏力 关节肌肉痛重 发热 恶心 呕吐 低血压肾上腺皮质危象 高热 胃肠紊乱 循环虚脱 神志淡漠 谵妄昏迷B 反跳现象 二 特殊性应用的基本原则 儿童应根据年龄 体重 体表面积更佳 疾病严重程度和患儿对治疗的反应确定糖皮质激素治疗方案 更应注意密切观察不良反应 以避免或降低糖皮质激素对患儿生长和发育的影响 二 特殊性应用的基本原则 妊娠大剂量使用糖皮质激素者不宜怀孕 孕妇慎用糖皮质激素 特殊情况下临床医师可根据情况决定糖皮质激素的使用 例如慢性肾上腺皮质功能减退症及先天性肾上腺皮质增生症患者妊娠期应坚持糖皮质激素的替代治疗 严重的妊娠疱疹 妊娠性类天疱疮也可考虑使用糖皮质激素 二 特殊性应用的

9、基本原则 哺乳哺乳期妇女应用生理剂量或维持剂量的糖皮质激素对婴儿一般无明显不良影响 但若哺乳期妇女接受中等剂量 中程治疗方案的糖皮质激素时不应哺乳 以避免经乳汁分泌的糖皮质激素对婴儿造成不良影响 不良反应 1 医源性库欣 柯兴Cushing 综合征 向心性肥胖 满月脸 皮肤紫纹 出血倾向 糖尿 骨质疏松 自发性骨折 无菌性骨坏死 女性多毛痤疮 月经紊乱 闭经不孕 男性阳痿 2 诱发或加重感染3 诱发或加重溃疡病甚至消化道大出血或穿孔4 高血压 充血性心衰和动脉粥样硬化血栓形成5 高脂血症 不良反应 6 肌无力 肌肉萎缩 伤口愈合迟缓7 激素性青光眼 激素性白内障8 精神症状 焦虑 兴奋 欣快

10、失眠 精神失常 癫痫9 儿童长期应用影响生长发育10 长期外用糖皮质激素类药物可出现局部皮肤萎缩变薄 毛细血管扩张 色素沉着 继发感染等不良反应 在面部长期外用时 可出现口周皮炎 酒渣鼻样皮损等 11 吸入型糖皮质激素的不良反应包括声音嘶哑 咽部不适和念珠菌定植 感染 长期使用较大剂量吸入型糖皮质激素者也可能出现全身不良反应 注意事项 1 禁用A 激素过敏属绝对禁忌症以下均为相对禁忌症 若必须用激素 分析利与弊B 严重精神病史和癫痫C 活动性消化性溃疡D 活动性肺TB和未能控制的感染 如水痘 真菌 E 严重糖尿病和严重高血压F 骨折和较严重的骨质疏松G 新近胃肠吻合术后和创伤修复期H 妊娠初期

11、及产褥期I 单纯疱疹性角膜炎 溃疡性角膜炎 角膜溃疡J 寻常型银屑病 注意事项 2 慎用A Cushing综合征B 动脉粥样硬化急性心力衰竭高脂蛋白血症C 慢性营养不良重症肌无力D 近期手术后青光眼E 糖尿病精神病倾向高血压消化性溃疡F 妊娠哺乳儿童G 病毒感染感染性疾病必须与有效抗生素合用 注意事项 3 其他注意事项A 激素的交叉过敏B 积极措施a 低钠高钾高蛋白饮食b 补钙和维生素Dc 加服预防消化性溃疡和出血的药物保护胃黏膜C 药物相互作用a 增加代谢降低作用巴比妥酸 卡马西平 苯妥英钠 扑米酮 利福平b 升高血浓度避孕药 利托那韦c 排钾利尿剂 低钾d 非甾体类消炎药 消化道出血溃疡

12、糖皮质激素疗法指南 1 少于10天的皮质激素治疗可以突然停止 或在3或4天过程中停止2 如有可能 糖皮质激素的处方应开单一剂量并在上午8时用药3 长期激素治疗病例需逐步停药 每10天减少剂量的10 4 在长期治疗中最好隔天给药5 随访体重 血压 精神状况 血钾及葡萄糖水平6 在长期治疗中可以通过给予维生素D 钙等防止骨质疏松 糖皮质激素在神经科疾病中应用 重症肌无力多发性肌炎Lambert Eaton综合征多发性硬化急性视神经炎格林 巴利综合征CIDPDuchenne型肌营养不良症良性颅内高压颞动脉炎 糖皮质激素在神经科疾病中的应用 神经系统血管炎结节性多动脉炎Wegner s肉芽肿病白塞氏病

13、无脉病孤立性中枢神经系统血管炎CTD伴发神经系统血管炎 一 重症肌无力 1 大剂量冲击逐渐减量维持疗法 即甲泼尼龙1000mg 静脉滴注每日1次 连用3 5天 随后地塞米松10 20mg静脉滴注 每日1次 连用7 10天 若症状稳定 停用地塞米松 改为泼尼松80 100mg每晨顿服 以后每周减2次 每次减10mg 减至每天60mg后每周减1次 每次减5mg 减至每天40mg 开始减隔日量 每周减5mg 直至完全停药 大剂量冲击虽能迅速改善症状 但常发生与剂量相关的不良反应以及出现开始治疗的7 10天内病情暂时恶化 故需注意可能出现的重症肌无力危象 一 重症肌无力 2 小剂量递增疗法 由于大剂量

14、糖皮质激素可能导致暂时的病情恶化 为避免加重病情及减少不良反应 可采用小剂量递增 具体用法 初始泼尼松10 20mg d 继以每周加量5 10mg 直到临床症状改善或达到每天50 60mg的剂量 病情稳定后剂量可缓慢减到最小 通常泼尼松10 30mg隔日使用有助于减少不良反应 二 多发性肌炎 首选用药泼尼松1mg kg d 每日早晨顿服 或隔日双倍剂量以减少副作用 稳定后每2 3周减5mg 减至每日7 5 20mg维持 维持1年左右 危重者 甲强龙500 1000mgQd iv 3 5d 稳定后改为口服 三 Lambert Eaton综合征 能改善一部分患者的早期症状 但最终结果不如MG严重的

15、肌无力患者应先用血浆置换和免疫球蛋白 待改善症状后加用泼尼松和硫唑嘌呤等免疫抑制药同重症肌无力治疗递增法 四 多发性硬化 1 甲泼尼龙 显效比较快 作用较持久 对于促进急性期发作的恢复优于促肾上腺皮质激素和其他糖皮质激素 可作为首选药物 用法 500 1000mg d 静脉注射3 5天 以后每3 5天减半量 直至60mg时改用泼尼松口服 并根据病情逐渐减量 直至停用 也可以用甲泼尼龙冲击疗法 500 1000mg d 静脉注射3 5天 以后每日口服泼尼松60mg 在2 4周内减量直至停用 例如 60mg 45mg 30mg 15mg 5mg 每个剂量5天 四 多发性硬化 2 地塞米松 以前常用

16、 但因水钠潴留等副作用大 现已少用 用法 20 40mg d 静脉注射3 5天 以后每3 5天减半量 或改泼尼松口服直至停用 3 促肾上腺皮质激素 主要用于急性发作和复发 用法 起始剂量80IU d 静脉滴注或肌内注射 连用7天 然后依次减半量 每次用3 5天 直至停用 五 急性视神经炎 同多发性硬化治疗方案 六 格林 巴利综合征 使用与否争议很大 国外多个多中心双盲随机临床试验均否认短期大剂量激素对本病有益92年版已明确规定 不用糖皮质激素 国内一部分学者仍主张使用激素 但也都承认对病程的缩短帮助不大 仅能控制临床症状 急性期应用糖皮质激素可减轻神经根水肿 缓解疼痛症状 对于医院现有设备缺乏而无法进行血浆置换或因经济条件不能应用免疫球蛋白时 糖皮质激素治疗仍然不失为一种治疗选择 六 格林 巴利综合征 1 甲泼尼龙 500 1000mg d静脉滴注 连续3 5天后倍减 到120mg d时 可改口服泼尼松60mg d 逐步减量至30 50mg 隔日顿服 疗程在1个月左右 2 地塞米松 10 15mg d静脉滴注 连续10 14天 之后改口服泼尼松60mg d 逐步减量至30 50mg 隔