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1、受理编号：黑卫网审字（ ）第 号受理日期： 年 月 日受 理 人：黑龙江省互联网医疗卫生信息服务许可前置审批表网 站 名 称： 网站开办机构名称： （盖章）联 系 人： 联 系 人 电 话: 申 请 日 期： 网站名称域 名IP网站设置地址开办网站机构名称开办网站机构地址预定开始服务日期年 月 日是否补办：1、是 2、否服务性质1、经营性 2、非经营性单位性质1、外企 2、国企 3、私企 4、事业单位 5、其他网站法定代表人姓名身份证号码 通讯地址电 话传真邮编注册资金（单位：万元）注册地点申请审核材料目录：医疗卫生信息服务内容： 1、医疗 2、预防 3、保健 4、康复 5、健康教育 6、其他
2、网站主要栏目及内容简介： 省卫生厅审核意见（网站栏目及内容是否与所描述的相符）：年 月 日办 理 须 知一、填写要求请用碳素笔填写，字迹清楚，不得涂改、空项。申请审核表中各项内容要实事求是，填报有虚假者，责任自负。二、材料要求申请医疗卫生信息服务，除填写申请表外，还应当提交下列材料： 1、开办网站申请报告(申请单位正式文件)。主要包括：申请单位基本情况、申办网站目的、意义、宗旨、服务对象，网站开设主要栏目，网站提供服务内容以及内容的采集方式、来源等。2、申请机构资质证明及复印件；3、营业执照副本原件及复印件；4、机构法人资质证明及复印件；5、机构业务及技术支持人员资质证明及复印件；6、域名证书
3、复印件；7、网站栏目及内容8、验资报告及复印件;9、信息安全保障措施，包括网站安全保障措施、信息安全保密措施、管理制度、用户信息安全管理制度；以上所有材料均要求加盖申请单位公章。 报审材料目录申请报告申请机构资质证明（复印件）机构法人资质证明（复印件）业务及技术支持人员资质证明（复印件）域名证书（复印件）网站主要栏目及内容验资报告（复印件）信息安全保障措施注：报审材料齐全的，在目录前面打“”申请报告网站主要栏目及内容申请机构资质证明（营业执照副本复印件并盖章）验资报告（复印件）机构法人资质证明（身份证明复印件）（法人代表证复印件）信息安全保障措施（复印件）申办机构主要业务及技术支持人员资质证明
4、（复印件）域名证书及ICP许可证域名证书（复印件）黑卫网申字 号黑龙江省互联网医疗卫生信息服务项目变更申请表申请单位名称（盖章）： 申 请 网 站 名 称： 申 请 日 期： 项目名称变更前变更后开办互联网医疗卫生信息服务机构名称开办互联网医疗卫生信息服务机构地址、邮编、联系方式地址：邮编：联系电话：地址：邮编：联系电话：互联网医疗卫生信息服务网站名称互联网医疗卫生信息服务性质经营性 非经营性 经营性 非经营性 网站主服务器所在地地址/域名/IP地址（详细填写）所在地：域名：IP地址：所在地：域名：IP地址：网站其它服务器所在地地址/域名/IP地址（详细填写）开办互联网医疗卫生信息服务机构法人情况姓名：性别：身份证号码：姓名：性别：身份证号码：开办互联网医疗卫生信息服务机构性质外企 国企 私企 事业单位 其他 外企 国企 私企 事业单位 其他 项目名称变更前变更后非收费栏目和主要内容收费栏目和主要内容填表人： 填表日期： 年 月 日
