《《护理_学基础》第十二章_生命体征的评估与_护理》由会员分享，可在线阅读，更多相关《《护理_学基础》第十二章_生命体征的评估与_护理（100页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、 本章重点 稽留热 弛张热 间歇热 间歇脉 脉搏短绌 潮 式呼吸 间断呼吸 呼吸困难 高血压 低血压 的概念 体温 脉搏 呼吸 血压的正常范围 测量方法 注意事项 高热病人和呼吸困难病人的护理 体温单的填写绘制 脉搏短绌的测量技术 生命体征 定义 是体温 脉搏 呼吸和血压的总称 第一节第一节 体温的评估与护理体温的评估与护理 体温的评估和护理 一 正常体温及生理变化 二 体温评估 三 体温的测量 正常体温及生理性变化 定义 体温 body temperature 又称体核温度 是指身体内部胸腔 腹腔和中 枢神经的温度 特点 稳定 较皮肤温度高 皮肤温度 又称体表温度 特点 稳定性差 低于体核温
2、度 体温的形成 糖 脂肪 蛋白质三大营养物质氧化分解而产 生 产热与散热 体温的调节 产热与散热 产热形式 化学方式 食物氧化 骨骼肌运动 交感神经兴奋 甲状腺素分泌增多 散热形式 物理方式 辐射 传导 对流 蒸发散热方式 当外界温度低于人体皮肤温度时 机体大部分热量可 通过辐射 传导 对流等方式散热 当外界温度等于或高于人体皮肤温度时 蒸发就成为 人体唯一的散热形式 下丘脑 体温调节中枢 体温维持在一个体温约37 温度感受器发出反馈信息 下丘脑体温调节中枢 反馈信息和调定点比较 不断调整产热与散热活动 使体温和调定点相一致 根据环境温度增减衣服 生理性 体温的调节 行为性 体温的调节 体温的
3、调节 正常体温 以口腔 直肠 腋下等处的温度代表体 温 最接近人体内部温度 直肠温度 口腔腋下 较为方便 成人体温正常范围及平均值成人体温正常范围及平均值 部位部位平均温度平均温度正常范围正常范围 口温口温 37 037 0 36 3 37 236 3 37 2 肛温肛温 37 537 5 腋温腋温 36 5 36 5 36 5 37 736 5 37 7 36 0 37 036 0 37 0 正常体温的生理变化正常体温的生理变化 昼夜 昼夜 2 62 6时最低 时最低 14 2014 20时最高 不超时最高 不超 过平均下过平均下0 50 5 年龄 年龄 婴幼儿 成年 老年婴幼儿 成年 老年
4、 性别 性别 女性 男性 女性排卵后 排卵前女性 男性 女性排卵后 排卵前 排卵日排卵日 月经前期月经前期 妊娠早期可轻度升高妊娠早期可轻度升高 运动 进食后体温升高安静睡眠饥饿时运动 进食后体温升高安静睡眠饥饿时 体温降低体温降低 用药作用及其他用药作用及其他 体温过高 又称发热 机体在致热原作用下 体温调节中枢的调定点上移而引起 的调节性体温升高 异常体温异常体温 l低热 37 5 37 9 l中等热 38 0 38 9 l高热 39 0 40 9 l超高热 41 临床分级 口腔温度 临床分级 口腔温度 发热过程及症状发热过程及症状 高热持续期高热持续期 退热期退热期 分为三个阶段 分为三
5、个阶段 体温上升期体温上升期 特点特点表现 表现 产热 散热 体产热 散热 体 温上升 温上升 皮肤苍白 无汗皮肤苍白 无汗 干干 燥 燥 畏寒 寒战畏寒 寒战 骤升 渐升 骤升 渐升 产热产热 散热 体温维散热 体温维 持在较高水平持在较高水平 颜面潮红 皮肤灼热 口颜面潮红 皮肤灼热 口 唇干燥 呼吸脉搏加快 唇干燥 呼吸脉搏加快 尿量减少尿量减少 散热 产热 体散热 产热 体 温下降温下降 大量出汗 皮肤潮湿 皮肤大量出汗 皮肤潮湿 皮肤 温度降低 渐退 骤退 温度降低 渐退 骤退 防止虚脱防止虚脱 热 型 将体温绘制在体温单上 互相 连接 就构成了体温曲线 各种 体温曲线的形状称为热型
6、 1 稽留热 2 弛张热 3 间歇热 4 不规则热 1 1 稽留热稽留热 特点 特点 l l T T 持续在持续在39 40 39 40 l l 持续数天或数周持续数天或数周 l l 24h24h波动范围波动范围不超过不超过1 1 常见病 常见病 l l 急性传染病急性传染病 如 如 伤寒伤寒 肺炎球菌性肺炎肺炎球菌性肺炎 稽稽 留留 热热 2 2 弛张热弛张热 特点 特点 l l 高温在高温在39 39 以上以上 l l 24h24h波动范围 超过波动范围 超过 1 1 以上以上 l l 最低最低T T仍高于正常仍高于正常 常见病 常见病 l l 败血症败血症 l l 风湿热风湿热 l l
7、化脓性感染化脓性感染 弛弛 张张 热热 3 3 间歇热间歇热 特点 特点 l l 高热与正常体温交替高热与正常体温交替 有规律地反复出现有规律地反复出现 l l 高温在高温在39 39 以上以上数小数小 时或几天时或几天 l l 低温在正常范围或以低温在正常范围或以 下数小时或几天下数小时或几天 常见病常见病 见于疟疾见于疟疾 间间 歇歇 热热 4 4 不规则热不规则热 特点 特点 l l 发热无规律发热无规律 l l 持续时间不定持续时间不定 常见病 常见病 l l 流感流感 l l 癌性发热癌性发热 不不 规规 则则 热热 练习 1 张某女 32岁 以高热3天为主 诉入院 入院后 病人体温
8、波动在39 39 9 之 间 脉搏108次 分 呼吸24次 分 意识清楚 口唇干裂 皮肤苍白干燥 畏寒 有时出现寒战 请你判断该患者的发热属于 A 超高热 B 稽留热 C 弛张 热 D 不规则热 E 间歇热 2 体温过高的分度标准 3 体温过高分几期 各期表现是什么 4 名词解释稽留热 弛张热 间歇热 体温过高病人的护理 l降低体温 l病情观察 l维持水电 解质平衡 l补充营养 l休息 l预防并发症 l心理护理 病情观察 l l 测量体温 测量体温 高热病人每高热病人每4h4h测体温一次测体温一次 体温恢复正常体温恢复正常3d3d后改为每日后改为每日2 2次次 物理降温物理降温30min30m
9、in后测体温后测体温1 1次次 l l 观察脉搏 呼吸 血压 伴随观察脉搏 呼吸 血压 伴随 症状症状 发热的原因及治疗效果 发热的原因及治疗效果 l采取药物和物理降温 l较好的是物理降温 T 39 冰敷 T 39 5 酒精擦浴 采取降温措施后30min后侧量体温 降低体温降低体温 补充营养补充营养 l l 高热量 高蛋白 高维生素 易消化流高热量 高蛋白 高维生素 易消化流 质或半流质质或半流质 l l 少量多餐少量多餐 维持水电解质平衡 多饮水 每日不低于2500 3000ml 必要时按医嘱静脉补液 体温过低 体温低于35 l常见于早产儿 重度营养不良 全身衰竭 的病人 l表现为 躁动 嗜
10、睡 昏迷 心跳呼吸减 慢 血压降低 颤抖 肤色苍白 四肢冰冷 异常体温异常体温 体温过低病人的护理体温过低病人的护理 l l 密切观察病情变化 监测生命体密切观察病情变化 监测生命体 征每小时征每小时1 1次次 l l 保暖措施 新生儿置暖箱中保暖措施 新生儿置暖箱中 l做好抢救准备 l病因治疗 体温测量技术 体温计的种类构造 体温计的消毒检测 体温测量技术 l l 可弃式体温计 化学指示点 以最后变蓝色点可弃式体温计 化学指示点 以最后变蓝色点 体温计的种类体温计的种类 电子 体温 计 可弃式 体温计 l l 玻璃汞柱式体温计 腋表 口表 肛表玻璃汞柱式体温计 腋表 口表 肛表 l l 电脑
11、数字式体温计 电子感温探头电脑数字式体温计 电子感温探头 口表 盛水银端较细长 可作口腔或腋下测量 口表 盛水银端较细长 可作口腔或腋下测量 肛表 盛水银一端呈圆柱形 用于直肠测温 水银槽 区别 凹缩处使 水银柱遇 冷不致下 降 水银体温计水银体温计 腋表 盛水银端长而扁 腋表 盛水银端长而扁 体温计浸泡于消毒液中5min 甩表 第二盒浸泡30min 冷开水冲洗 擦干 放 清洁盒备用 体温计的清洁消毒法体温计的清洁消毒法 l l 口表 腋表消毒法 口表 腋表消毒法 口表 腋表 肛表分开清洗 消毒口表 腋表 肛表分开清洗 消毒 l l 常用消毒液 常用消毒液 70 酒精 0 1 过氧乙酸 l l
12、 肛表消毒法 肛表消毒法 使用后先消毒液纱布将肛表擦干 净 再按上述方法消毒 体温计的检测体温计的检测 l l 甩表至甩表至35 35 以下以下 l l 同时放入已测温的同时放入已测温的40 40 以下的水中以下的水中 l l 3 3分钟后取出 读数分钟后取出 读数 l l 误差在误差在0 2 0 2 或以上 水银柱有裂痕者或以上 水银柱有裂痕者 均不能使用 均不能使用 测量体温的方法测量体温的方法 口温 腋温 肛温 舌下 热窝 闭口 勿咬 l l 方法 方法 l l 时间 时间 3min3min 口温口温 测量体温的方法测量体温的方法 先擦干腋窝 再放体 温计水银端置腋窝 屈臂过胸 夹紧 腋
13、温腋温 l l 方法 方法 l l 时间 时间 7 10min7 10min 测量体温的方法测量体温的方法 肛温肛温 l l 方法 方法 l l 时间 时间 3min3min l l 适用 婴幼儿 昏迷适用 婴幼儿 昏迷 润滑 将肛 表水银端插入 3 4cm 手扶 测量体温的方法测量体温的方法 注意事项 l婴幼儿 精神异常 昏迷 口腔疾患 口鼻手术 呼吸困难者不宜测口温 l如有进食 冷热敷 间隔30 再测 l咬破体温表 清除玻璃碎屑 口服蛋清 牛奶 摄 入粗纤维食物 l腋窝疾患 出汗较多 肩关节受伤 过 度消瘦 不宜测腋温 l 洗澡 腋部做冷热敷 间隔30 再测 l直肠肛门疾患 手术 腹泻 心
14、肌梗塞 病人不宜测肛温 l坐浴 灌肠后间隔30min l发现体温与病情不相符时 应做监测 l甩体温计用腕部力量 不能触及他物 以防撞碎 注意事项 练习 有关体温测量描述错误的是 A 经口呼吸者不宜测量口温 B 口温多用于婴儿和昏迷病人 C 心脏病患者不宜测量直肠温度 D 腋温易 受环境影响不够准确 E 腋窝如有汗液应擦干稍停片刻再测 小结 正常体温的范围 体温过高的分级 发热过程 及常见热型 和护理措施 体温过低的护理措施 体温计的测量 消毒检测及注意事项 习题 1 口温超过以下哪个范围为发热 A 37 B 37 2 C 37 5 D 37 8 E 38 2 败血症病人发热的常见热型为 A 稽
15、留热 B 弛张热 C 间歇热 D 不规则热 E 以上都不是 3 测量口温时 一般需将口表的水银端放入的部位是 A 口腔中部 B 舌下热窝 C 舌上1 3处 D 舌上2 3处 E 舌下 2 3处 4 有关体温测量描述错误的是 A 经口呼吸者不宜测量口温 B 口温多用于婴 儿和昏迷病人 C 心脏病患者不宜测量直肠温度 D 腋温易受环 境影响不够准确 E 腋窝如有汗液应擦干稍停片刻再测 如何护理体温过高的病人 病人吕某 女 38岁 以持续高热1周为主诉入 院 病人入院后 体温在39 40摄氏度 24小 时内体温波动在1摄氏度以内 脉搏108次 分 呼吸24次 分 意识清楚 面色潮红 口唇干裂 食欲不
16、振 请 1 提出相应的护理诊断 2 制定护理措施 论述题 第二节第二节 脉搏的评估与护理脉搏的评估与护理 学习目标 1 理解正常脉搏的范围及生理变化 影响因素 2 能正确说出异常脉搏的种类及其特点和护理 3 正确掌握测量脉搏的部位 并能为病人正确 测量脉搏 在每一个心动周期中 随着心脏节 律性的收缩和舒张 动脉内的压力 发生周期性变化 导致动脉管壁产 生有节律的搏动 成为动脉脉搏 简称脉搏 脉搏的定义 正常脉搏正常脉搏 l脉率 每分钟脉搏搏动的频率 成人为60 100次 分 随年龄 性别 活动 情绪等因素变动 l脉律脉搏的节律性 搏动均匀规则 间隔时间相等 l脉搏的强弱 l动脉壁的情况 生理性变化 年龄 新生儿幼儿较慢 成人逐渐减慢 老年人稍增快 性别 女性 男性 每分相差5次左右 活动情绪 运动激动增快 安静休息减慢 药物饮食 兴奋剂茶类增快 镇定剂洋地黄类减慢 异常脉搏 脉率异常 节律异常 强弱异常 动脉壁异常 速脉 成人脉率每分钟超过速脉 成人脉率每分钟超过100100次次 发热发热 大出血病人大出血病人 缓脉 成人脉率每分钟少于缓脉 成人脉率每分钟少于6060次次 颅内压增高颅
