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安全监测仪器埋设质量评定表承建单位： 合同编号： 单位工程名称分部工程名称单元工程名称、部位检验日期年 月 日项次工 序 名 称工 序 质 量 等 级1安全监测仪器设备质量2安全监测仪器设备埋设质量3安全监测机钻质量4安全监测钻孔仪器埋设质量检验结果承建单位质检评定等级优良合格不合格质检员：质检部门负责人： 年 月 日监理单位认证等级 优良合格不合格监理工程师： 年 月 日
