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1、 病例对照研究Case ControlStudy 学习要求 流行病学研究方法 研究方法 观察法 实验法 数理法 实验流行病学 理论流行病学 产生假设 验证假设 检验假设 描述流行病学 分析流行病学 病例对照研究 case controlstudy 是分析流行病学研究方法中最基本 最重要的的研究类型之一 这是一种回顾性的 由结果探索病因 并在疾病发生之后去追溯假定的病因因素的研究方法 在某种程度上是检验病因假说的一种重要工具 研究简史 最早病例对照研究1843年Guy向统计学会的报告 分析职业暴露与肺结核发生的关系最早出现病例对照研究的概念1844年Louis的著作符合现在病例对照研究概念192
2、6年LaneClaypon报告 生殖因素与乳腺癌关系的研究1947年Schreck和Lenowitz包皮环切和性卫生与阴茎癌的关系1947年Hartwell输血与肝炎关系的研究1950年Doll和Hill吸烟与肺癌的研究 研究简史 20世纪60年代以来孕妇服用反应停 thalidomide 与婴儿短肢畸形母亲吸烟与先天性畸形早产儿吸入高浓度氧与晶体后纤维组织增生症经期使用月经棉与中毒性休克综合征小剂量电离辐射与白血病母亲早孕服用雌激素与少女阴道腺癌等之间的关系 一 基本原理 病例对照研究的基本原理是 以确诊的患有某种特定疾病的病人作为病例 以不患有该病但具有可比性的个体作为对照 通过询问 实验
3、室检查或复查病史 搜集研究对象既往各种可能的危险因素的暴露史 测量并比较病例组与对照组中各因素的暴露比例 经统计学检验 若两组差别有意义 则可认为因素与疾病之间存在着统计学上的关联 在评估了各种偏倚对研究结果的影响之后 再借助病因推断技术 推断出某个或某些暴露因素是疾病的危险因素而达到探索和检验疾病病因假说的目的 病例对照研究实例示意图 调查他们的吸烟 暴露 历史 可包括现在吸烟否 过去吸过烟否 开始吸烟年龄 吸烟年数 最近每天吸烟支数 如已戒烟则为戒烟前每日吸烟支数 已戒烟年数 等等 通过比较两组吸烟史的差别 检验吸烟 可疑病因 与疾病 肺癌 有因果联系的假设 暴露 exposure 是指研
4、究对象接触过某种待研究的物质 如重金属 具备某种特征 如年龄 性别及遗传等 或行为 如吸烟 这些因素 特征或状态即为暴露因素 危险因素 能使人群发病率升高的因素 保护因素 能使人群发病率降低的因素 二 病例对照研究特点 病例对照研究特点 1 观察性研究 不给予研究对象任何干预 2 由 果 及 因 的回顾性研究 追溯其疾病相关因素 3 设立对照 未患病的 可比的人做对照组 4 不能证实疾病与暴露的因果关系 回顾性难以观察到因到果的发展过程 用途 1 探索疾病的可疑危险因素 如食物中毒的爆发 冠心病危险因素的研究等 2 检验病因假说 如经过探索 发现吸烟与肺癌发生的关系密切等 三 病例对照研究的实
5、施 Doll和Hill于1950年报道了他们应用病例对照研究的方法研究了吸烟与肺癌的关系 709例肺癌病例 伦敦20所医院 709例非肺癌对照病例 同一间医院 同性别 年龄差别不超过5岁 实例 肺癌病例对照研究吸烟史比较 OR a c b d ad bc 688 59 650 21 2 97 实施步骤 总结并提交研究报告 一般步骤 提出假设根据以往疾病分布的记录或现况调查得到的结果 结合文献资料 提出病因假设制定研究计划选择病例与对照比较的方法 用匹配或成组比较法 或两者同时使用如用匹配法 需确定病例与对照的比例及匹配条件病例与对照的来源和选择方法 病例的诊断方法样本大小的估计根据病因假设与研
6、究所具备的条件 确定调查因素的种类 数量及其检测方法 并考虑调查因素中的混杂因素 调查表的设计偏倚及质量控制措施调查的实施与期中分析资料整理与分析的方法所需费用的概算人员分工与需要的协作单位 收集资料培训调查员与预调查开展正式调查资料的整理和分析总结并提出研究报告 1 研究对象的选择 1 1病例的选择要求 患病部位 病理学类型 诊断标准都要有明确规定病例类型 新发病例 现患病例 死亡病例病例来源 医院的现患病人或门诊的病案及出院记录记载的病人社区 社区的监测资料或普查 抽查的人群资料 研究对象的选择基本原则 病例足以代表总体人群中该病的病人对照组足以代表产生病例的人群总体 1 2对照的选择要求
7、 保证对照的代表性与病例具有良好的可比性且不患研究疾病对照来源 研究的总体人群或抽样人群中具有代表性的非病例医院中患有其他疾病的病人亲属 邻居 同事 同学等对照类型 1 不进行匹配的对照 即成组对照 适合于以探索病因为主要目的研究设计 能获得较多信息 2 进匹配的对照 匹配注意事项 匹配的因素不宜过多 防止匹配过头 overmatching 把不必要的项目列入匹配 企图使病例与对照尽量一致 就可能丢失信息 增加工作难度 结果反而降低了研究效匹配因素 年龄 性别 居住地 出生地 社会经济水平等匹配比例一般为1 1 也可以1 2 甚至1 3或1 4 最多不超过1 4 2R R 1 病例和对照常用的
8、选择办法 确定样本量 影响样本大小的因素研究因素在对照组中的暴露率P0估计该因素引起的暴露的比值比OR希望达到的检验显著性水平 即假设检验第 类错误的概率 希望达到的检验把握度 1 为统计学假设检验第 类错误的概率 21 2 公式法 非配比的样本大小估计1 查表法 近似公式 其中 N 样本含量 P0 对照组暴露率 P1 病例组暴露率 Z Z 根据标准正态差简表查出 非配比样本量估计方法 22 配比研究样本量计算 配比研究样本大小 其中 N 样本含量 P0 对照组暴露率 P1 病例组暴露率 Z Z 根据标准正态差简表查出 二 研究因素信息的收集 1 变量的选定 变量的数目 具体项目 研究因素 可
9、疑因素 混杂因素 多个侧面反映2 变量的定义 国际 国内统一标准注意 病例组与对照组的调查项目相同最好有记录或材料作依据客观指标更好 资料来源医院病案记录 疾病登记报告等摘录检测病人的标本或病人的环境获得对病例或对照的询问调查中取得询问调查 调查含义及遵循原则 询问调查是个十分复杂而又细致的工作调查是信息传达 接受和反映的过程 是属于行为科学的范畴 被调查者要通过感受 回忆 思维 联想和反映等过程来回答问题从拟订调查表开始到调查完成 不论哪一步不恰当 都会产生偏倚 注意 调查表的设计需要多学科专家的参与 流行病学 临床医学 统计学 心理学 社会学 询问 包括面询 函询 电话询问 计算机辅助询问
10、 自填问卷 查阅记录 包括出生 疾病死亡 健康体检记录等 测量 包括测量各种指标 如机体 环境的测量 区域 个体采样器监测 生物监测 血清学 组织学分析等 现场观察 根据研究需要 赴现场观察 收集有关信息 1 描述性分析对病例组和对照组的一般特征进行描述 如性别 年龄 职业 居住地 疾病临床类型等特征在两组的分布情况进行描述 一般用均数或构成比表示 并进行均衡性检验 均衡性检验 检验两组在研究因素以外其它主要特征有否可比性两组间须研究因素均衡可比 才能认为两组暴露率差异与发病有关均衡性检验 应把两组的这些特征逐一加以比较 必要时作显著性检验 2 推断分析检验暴露与疾病之间有无统计学联系 以成组
11、比较法资料的分析为例 介绍如何进行病例对照研究的资料分析 成组病例 对照研究结果分析的四格表 分类变量资料用卡方检验 关联强度分析 OR 比值比 优势比 OR指病例组某因素的暴露比值与对照组该因素的暴露比值之比 反映了病例组某因素的暴露比例为对照组的多少倍 队列研究 RR 暴露组发病率 或死亡率 非暴露组发病率 或死亡率 病例 对照研究 由于无暴露组和非暴露组的观察人数 而只是所有病例和所有对照的有代表性样本 故无法直接计算真实的发病率或死亡率 也无法计算相对危险度 只能计算OR OR值特点 与RR一样 优势比反映暴露者患某种疾病的危险性较无暴露者高的程度如果能满足2个条件时 OR RR所研究
12、疾病的发病率 死亡率 很低病例对照研究中所选择的研究对象代表性好疾病的发病率或死亡率不高时OR能用来估计RR OR可信区间的计算 可信区间 confidenceinterval CI 是按一定的概率估计总体参数所在的范围 常用OR的95 可信区间 OR的95 CI 表示有95 的把握说明总体OR所在的范围 可信区间主要有估计总体参数和假设检验两个用途 若其95 CI包含了1 等价于P 0 05 即两组暴露比例的差异无统计学意义若其95 CI不包含1 等价于P 0 05 即两组暴露比例的差异有统计学意义公式 三 主要偏倚及其控制 1 选择偏倚 selectionbias 由于选入的研究对象与未选
13、入的研究对象某些特征上存在差异而引起的误差 对象选择阶段 入院率偏倚 无应答偏倚 检出症候偏倚 虚假因果联系 奈曼偏倚 幸存者偏倚控制 合理选择病例与对照 2 信息偏倚 informationbias 在收集整理信息过程中由于测量暴露与结局的方法有缺陷造成的系统误差 资料收集阶段 回忆性偏性 调查偏倚控制 采用客观指标 做好调查技术培训与质量控制 两组调查条件一致 3 混杂偏倚 confoundingbias 研究某个因素与某种疾病的关联时 由于某个既与疾病有制约关系 又与所研究的暴露因素有联系的外来因素的影响 掩盖或夸大了所研究的暴露因素与疾病的联系 年龄 性别最常见控制 匹配 把混杂因素作为匹配因素分层分析 按混杂因素进行分层多因素分析 四 病例对照研究的优缺点 五 病例对照研究结果的解释 1 机会的作用利用统计学上的显著性检验及OR值的可信区间可以说明观察到的研究因素和疾病间的关联是否为抽样误差导致或机会的作用 特别考虑样本量的问题 2 偏倚的作用抽样时的选择偏倚 资料收集时的回忆偏倚 考虑发生偏倚的可能性 样本的代表性 资料的可比性以及混杂作用 3 因果联系时间顺序 进行干预后或其本身发生改变 其发病率的变化 ThankYou
