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1、第三节乳牙牙髓病 第十三章根尖周病的临床表现及诊断 概述 定义 发生在根尖周围组织的炎症性疾病 多继发于牙髓病 临床表现取决于根管内病源刺激毒力和机体的抵抗力 病因 1 感染2 化学刺激3 创伤 根尖周病的分类 1 急性根尖周炎 1 急性浆液性根尖周炎2 急性化脓性根尖周炎 a 根尖脓肿b 骨膜下脓肿c 粘膜下脓肿2 慢性根尖周炎 1 根尖周肉芽肿2 根尖周囊肿3 慢性根尖周脓肿4 根尖周致密性骨炎 根尖周致密性骨炎 转归 急性浆液性根尖周炎 急性化脓性根尖周炎 蜂窝织炎 根管内致病因素 慢性根尖周脓肿 颌骨骨髓炎 根尖肉芽肿 根尖周囊肿 慢性根尖周炎 第一节急性根尖周炎 acuteperap
2、icalperiodontitis 一 急性浆液性根尖周炎 临床表现 临床病理 根尖部牙周膜内血管扩张 充血局部组织水肿中性粒细胞浸润 急性浆液性根尖周炎 转归 其临床过程较短1 如细菌毒力强 机体抵抗力低 局部引流不畅 化脓性炎症2 如细菌毒力弱 机体抵抗力高 局部引流通畅 慢性根尖周炎 随着病理变化的阶段不同而有差异患牙不适浮出感咬合痛 自发性钝痛 可定位 持续 症状 急性浆液性根尖周炎 症状 急性浆液性根尖周炎 患牙咬合痛 根尖周膜充血水肿 1 开始无自发疼或只有轻微钝疼 有时咬紧患牙可缓解症状 2 继而出现持续性 自发性的钝疼 咬合时疼痛症状加重 3 最终影响咀嚼和进食4 疼痛范围仅限
3、于牙根部 不引起放射 疼痛因牙周膜神经受炎症刺激引起 患者能够指明患牙 牙体或牙周疾患 可有牙冠变色牙髓温度 电测试 无反应 年轻恒牙和乳牙例外 叩诊 扪诊 不适或疼痛患牙可松动X线检查 根尖周无明显异常 检查 急性浆液性根尖周炎 典型的咬合痛叩诊 阳性扪诊 阳性牙髓电测试 牙病史 牙髓病史 外伤史 牙髓治疗史 诊断 急性浆液性根尖周炎 急性化脓性根尖周炎 临床病理 中性粒细胞浸润增加细胞溶解 液化形成脓液 急性化脓性根尖周炎发展的3个阶段 根尖脓肿阶段 骨膜下脓肿阶段 粘膜下脓肿阶段 根尖周排脓途径 通过根管 通过牙周膜从龈沟 从骨髓腔 1 通过骨髓腔突破骨膜 粘膜 或皮肤向外排脓脓液自根尖
4、周 穿过骨松质 骨外板 营养孔 骨膜下 形成骨膜下脓肿 当骨膜下脓液集聚达相当压力时 骨膜破裂 脓液排出于粘膜或骨膜下 形成粘膜下脓肿或皮下脓肿 此种方式是急性根尖周炎最常见的典型的自然发展过程 常伴发合面部蜂窝织炎 急性化脓性根尖周炎 通过骨髓腔排脓的四种途径 1 穿通骨壁突破粘膜2 穿通骨壁突破皮肤3 突破上颌窦壁4 突破鼻底粘膜 1 穿通骨壁突破粘膜 多见于上颌前牙 上颌后牙颊根及下颌牙 最终形成龈窦 2 穿通骨壁突破皮肤 多见于下颌切牙 颏窦 上颌尖牙 面窦 下颌磨牙 颊窦 3 突破上颌窦壁 上颌前磨牙和磨牙 少见 4 突破鼻底粘膜 见于上颌中切牙 罕见 急性化脓性根尖周炎 2 通过根
5、尖孔经根管从冠部缺损处排脓特点 对根尖周组织的破坏最小需具备的条件 根尖孔粗大根管通畅冠部缺损呈开放状态但临床上患者很难同时具有这三个条件 因此应尽早开放髓腔 减轻炎症对根尖周组织的损伤 急性化脓性根尖周炎 3 通过牙周膜从龋洞或牙周袋排脓 特点 预后差 同时患有牙周病 脓液可顺牙周间隙扩散 形成牙周窦道 牙周膜纤维遭到严重破坏 加重牙周病变 使牙更为松动甚至脱落 但青少年修复能力较强 经系统治疗后 牙周组织可恢复正常 急性化脓性根尖周炎 自发性 持续性跳痛伸长感不敢对合 临床表现 症状 不同区域的病理过程导致具有不同的临床特点 根尖脓肿 脓液积聚在根尖周 a 叩痛 b 松动2 3度c 根尖部
6、牙龈潮红 肿胀不明显 有轻微压痛d 相应颌下淋巴结或颏下淋巴结肿大及压痛 根尖脓肿 检查 出现全身乏力 体温升高持续性 搏动性跳痛自觉患牙高起 松动触痛难忍 骨膜下脓肿 症状 痛苦面容 精神疲惫体温升高叩诊 扪诊 根尖部压痛 波动感区域淋巴结肿大 扪痛松动 III严重者可出现蜂窝织炎 检查 骨膜下脓肿 自发性痛和咬合痛减轻全身症状缓解 粘膜下脓肿 症状 检查 根尖区粘膜肿胀局限扪诊波动感明显脓肿浅表易破溃 诊断 各型的临床表现和体征 由疼痛 红肿的程度分辨患牙的炎症阶段急性根尖周炎 慢性根尖周炎急发 1 根尖脓肿 跳痛 2 骨膜下脓肿 疼痛剧烈 根尖部红肿明显 叩诊可引起剧烈疼痛 伴全身症状
7、3 粘膜下脓肿 疼痛减轻 肿胀明显而局限 诊断 鉴别诊断 急性根尖周脓肿与急性牙周脓肿的鉴别诊断 第二节慢性根尖周炎 chronicperiapicalperiodontitis 定义 根管内感染及病原刺激物长期存在 导致根尖周组织出现慢性炎症反应 表现为炎症性肉芽组织形成和牙槽骨的破坏 分类慢性根尖周脓肿慢性根尖周肉芽肿根尖周囊肿根尖周致密性骨炎 慢性根尖周炎 慢性根尖周炎 临床病理 1 根尖周肉芽肿1 炎性肉芽组织形成为主要病理变化的慢性根尖周炎2 形成过程 根尖部牙周膜 发生慢性炎症性变化 炎症周围分化出破骨细胞 邻近牙槽骨 牙骨质吸收 被炎症肉芽组织取代 其中成纤维细胞形成纤维组织 以
8、纤维被膜方式包绕病变区 限制炎症向深层扩散其中慢性炎症细胞可消灭进入根尖周组织的细菌和毒素 维持病变的相对稳定当局部病变活动时 纤维成分减少 破骨成份增多 造成更大的骨质破坏 慢性根尖周炎 2 慢性根尖周脓肿1 形成过程 随病变进展炎症肉芽组织体积不断增大 中心部位发生血运障碍 组织细胞坏死液化 形成脓液 称慢性根尖周脓肿 若其周围缺乏纤维被膜 脓液可穿通骨壁和软组织 形成瘘管 称有窦型慢性根尖周脓肿 2 转归 若局部引流不畅 抵抗力下降 病源毒力增强 急性根尖周脓肿 慢性根尖周炎 3 根尖周囊肿1 形成过程 牙周上皮剩余在炎症的长期刺激下 增殖为上皮团 上皮条索 若较大上皮团中心缺乏营养 上
9、皮细胞坏死液化 形成囊腔 周围组织液渗入形成囊液 囊腔逐渐扩大形成根尖周囊肿2 囊液呈浅褐色 含铁血黄素3 特征性病理表现 囊液内有胆固醇结晶4 转归 囊肿如继发感染 化脓 根尖周脓肿 根尖周致密性骨炎 转归 急性浆液性根尖周炎 急性化脓性根尖周炎 蜂窝织炎 根管内致病因素 慢性根尖周脓肿 颌骨骨髓炎 根尖肉芽肿 根尖周囊肿 慢性根尖周炎 有窦型慢性根尖周脓肿 咀嚼不适牙龈窦道或脓肿 根尖周来源 患牙牙髓病史 反复肿胀史 或牙髓治疗史 临床表现 症状 患牙存在牙体硬组织疾病牙冠变色 失去光泽探诊 牙髓无反应叩诊 轻微不适牙髓电测试无反应窦道 探诊和牙胶尖瘘道示踪法寻找病牙 X线检查 检查 临床
10、表现 慢性根尖周炎的X线表现 根尖肉芽肿根尖部透射影呈圆形 边界清楚 根尖脓肿根尖部透射影不规则 边界不清 周围骨质呈云雾状 根尖囊肿透射影呈圆形 边界清晰 阻射白线围绕 X线表现为确诊依据牙髓电测验结果结合年龄为参考病史及牙冠情况为辅助 诊断 根尖周组织刺激轻微 长期持续机体抵抗力很强根尖周骨质增生 伴有少量慢性炎细胞 慢性根尖周致密性骨炎 慢性根尖周致密性骨炎 病历讨论 主诉 左上颌后牙剧烈疼痛五天患者最近五天左上颌后牙持续自发性跳痛 患牙有伸长感 松动 吃饭说话接触时即产生疼痛感 夜间疼痛 患者表情痛苦 精神疲惫 PE检查 左上7探痛 其所属淋巴结肿大 捫诊疼痛 患牙叩痛 松动 度 患牙有明显压痛 扪诊深部有波动感 牙龈红肿 血象检查中性粒细胞增多 线检查根尖部牙槽骨无明显病变 病历讨论
