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1、国际糖尿病联盟对于血糖管理的建议 关于国际糖尿病联盟 InternationalDiabetesFederation成立于1950年的非政府学术组织世界卫生组织指定的在全球负责糖尿病事务的最高机构IDF使命 促进全球性的糖尿病关护 预防 治疗IDF网站 www IDF com 近年IDF重要的血糖管理建议 特点 面向全球2型糖尿病人群制定根据循证医学原则 参考近5年来国际上出版的指南 meta分析及相关刊物制定相关建议根据不同地区经济水平及不同医疗资源制定3个等级标准 IDF2型糖尿病全球指南 2005 StandardCare标准关护以循证医学为基础针对医疗服务条件良好 医疗资金充足的国家与
2、地区 MinimalCare基本关护最低水平的关护针对药物 医疗人员和技术等医疗资源有限的国家与地区 ComprehensiveCare综合关护以循证医学基础针对医疗水平较高的国家与地区 全球指南推荐的三个等级医疗标准 按照不同国家经济和卫生体系状况将所有建议分为3个级别 全球指南建议的血糖控制目标 血糖控制目标 HbA1c 6 5 空腹指血血糖 6 0mmol L 110mg dl 餐后1 2小时指血血糖 8 0mmol L 145mg dl 全球指南糖尿病治疗 生活方式干预 饮食 专家指导下制定个体营养需求方案严格限制高糖 高脂食物及酒精的摄入运动 增加体育运动时间与频率 每周3 5次 每
3、次30 45分钟每周体育运动时间累计120分钟 全球指南 口服降糖药物的选择 1 二甲双胍除非有证据显示肾功能不全 推荐二甲双胍作为起始用药 用药初期用药由小剂量开始 逐渐加量以增加胃肠道不良反应耐受性 并随时监测肾功能磺脲类当二甲双胍控制血糖水平不佳时 或在非肥胖患者可选择磺脲类作为一线用药快速促胰岛素分泌剂类在对胰岛素敏感 生活不规律的患者可作为磺脲类的替代 全球指南 口服降糖药物的选择 2 噻唑烷二酮其他药物控制血糖水平不佳时 与其他药物联用噻唑烷二酮 二甲双胍对二甲双胍无法耐受的患者 噻唑烷二酮 磺脲类噻唑烷二酮 二甲双胍 磺脲类但应注意噻唑烷二酮引起的心衰等不良反应 提醒患者噻唑烷二
4、酮可能引发水肿 糖苷酶抑制剂类糖苷酶抑制剂可作为备选 或用于对其他降糖药无法耐受的患者 制定IDF指南的专家绝大多数均来自欧美国家 在属于中国所在的亚洲西太平洋地区的国家和地区中 仅有韩国和香港的各一名专家参予 中国医学论坛报 2006年32卷第2期 如何理解不同的糖尿病指南 纪立农教授 IDF对于西太区血糖管理的不同建议 IDF西太区2型糖尿病实用目标与治疗 世界上超过60 的糖尿病人群居住在西太区 这一区域的饮食和生活习惯明显有别于欧洲和其他地区 西太区包括哪些国家 包括 澳大利亚 文莱 柬埔寨 中国 库克群岛 斐济 日本 基里巴斯 老挝 马来西亚 马绍尔群岛 密克罗尼西亚 联邦 蒙古 瑙
5、鲁 新西兰 菲律宾 韩国 萨摩亚 新加坡 所罗门群岛 汤加 图瓦卢 瓦努阿图 越南 血糖控制目标 同全球指南 血糖控制目标和治疗方案应根据患者情况 考虑个体危险因素制定 饮食控制标准及建议 体重控制超重患者3 6个月内体重减轻5 10 合理饮食结构碳水化合物 50 55 脂肪 不超过30 蛋白 15 20 严格控制饮酒不超过1 2标准杯 天 1标准杯约含酒精10g 严格限盐小于6g 天 尤其是高血压患者 药物治疗方案 超重或肥胖糖尿病患者 饮食 体育锻炼和控制体重 血糖控制未达标 加用二甲双胍 血糖控制未达标 加用一种或多种降糖药 噻唑烷二酮 磺脲类 格列奈类 糖苷酶抑制剂类 血糖控制未达标
6、加用胰岛素 磺脲类与格列奈类不能联合用药 某些国家中不赞同胰岛素与噻唑烷二酮联合用药 饮食 体育锻炼和控制体重 血糖控制未达标 加用一种或多种降糖药 二甲双胍 噻唑烷二酮 磺脲类 格列奈类 糖苷酶抑制剂类 血糖控制未达标 加用胰岛素 磺脲类与格列奈类不能联合用药 某些国家中不赞同胰岛素与噻唑烷二酮联合用药 药物治疗方案 非肥胖糖尿病患者 阿卡波糖列为2型糖尿病治疗的一线用药 阿卡波糖治疗不增加体重 甚至可以达到体重减轻的效果 在饮食控制的基础上 阿卡波糖可作为一线降糖药物 并可与磺脲类 二甲双胍和胰岛素联用 阿卡波糖可以使HbA1c降低约1 IDF在全球与西太区对血糖管理建议的异同 血糖管理目
7、标相同 HbA1c应小于6 5 血糖管理流程不同全球指南无论在肥胖与非肥胖均选择二甲双胍作为一线用药西太区血糖管理建议在非肥胖患者各种口服降糖药均可选择对于不同国家和地区血糖管理应充分考虑地区特点 IDF2型糖尿病预防共识 2007 目的 在所有糖尿病干预研究总结和提炼基础上制定 将众多糖尿病干预的循证的循证医学证据应用于临床 预防糖尿病发生并延缓其进展 同时降低糖尿病高危人群的心血管疾病风险 InternationalDiabetes aconsensusontype2diabetesprevention 背景 糖尿病预防重要循证研究 IDF2型糖尿病共识建议 一般人群 每天30分钟中等强度
8、运动保持正常体重亚洲成人BMI 23kg m2者应保持正常体重 和 或减重5 10 儿童在身高正常范围情况下保持健康体重 IDF2型糖尿病共识建议 高危人群 高危方案第一步 筛查高危人群第二步 评估风险第三步 采取干预措施以预防2型糖尿病 药物干预 并非所有需药物干预的IGT个体都推荐二甲双胍除了普通的禁忌症 二甲双胍在肾病 肝病 贫血的患者都易引发乳酸酸中毒 因此应慎用DPP研究表明二甲双胍对于60岁以上的老年人效果不佳在BMI较低时 22 30kg m2之间 降低风险仅3 阿卡波糖对于能够耐受胃肠道反应的人群是值得考虑的PPAR激动剂鉴于其增加体重 增加心衰等副作用 暂不推荐作为常规使用
9、DPP研究 二甲双胍的疗效取决于基础BMI和年龄 NEnglJMed2002 346 393 403 二甲双胍在年龄 60岁或BMI 30kg m2的患者中效果较差 STOP NIDDM研究 拜唐苹 降低糖尿病发病率与年龄性别无关 P值 25 0 0015 21 31 0 0559 0 0084 23 29 0 03820 0089 24 30 0 02690 0115 0 0 5 1 0 1 5 2 0 有利于阿卡波糖 总体 年龄 岁 55 55 性别 男女 BMI kg m2 30 30 有利于安慰剂 发病率降低 Lancet2002 359 2072 7 指南 STOP NIDDM研究结
10、果明确支持 能够耐受胃肠道不良反应的患者接受阿卡波糖治疗 能够降低糖尿病发生率并具有潜在的心血管受益 Rosiglitazone Placebo Weight Kg BMI Kg m2 Rosiglitazone Placebo P 0 0001 P 0 0001 噻唑烷二酮类 罗格列酮预防糖尿病以体重增加为代价 PresentationonADA200767thAnnualScientificSessions 噻唑烷二酮增加充血性心衰发生风险 P 0 003 患者发生例数 PresentationonADA200767thAnnualScientificSessions 指南特别指出 DRE
11、AM2 3个月洗脱期研究结果证实 罗格列酮延缓而并非预防糖尿病发生 从干预安全性分析药物选择 在中国从干预效果分析药物选择 43 87 8 76 8 糖尿病的发生率 中国内分泌代谢杂志 2001 17 3 131 4 阿卡波糖组为50mg每日3次 二甲双胍组为0 25g每日3次 InternationalDiabetesFederation aconsensusontype2diabetesprevention 生活方式干预方式和药物干预都是可取的 应首选生活方式干预针对不同的人群选择不同的干预药物 兼顾安全性和有效性 GuidelineforManagementofPostmealGluco
12、se 首个国际餐后高血糖指南 IDF餐后高血糖指南 2007 目的展示餐后高血糖与并发症关系的研究成果推荐1型和2型糖尿病餐后高血糖管理方法资料来源荟萃分析循证综述临床试验队列研究 核心内容 餐后血糖是否有害 控制餐后血糖是否有益 如何有效控制餐后高血糖 餐后血糖控制目标及其监测 餐后血糖升高先于空腹血糖升高 8 HbA1c 9 HbA1c 9 7 HbA1c 8 6 5 HbA1c 7 HbA1c 6 5 DiabetesCare2007 30 263 经年龄 医疗中心 性别 胆固醇 BMI 收缩压和吸烟校正 DECODEStudyGroup Lancet1999 餐后血糖对全因死亡的预测性
13、优于空腹血糖 DECODE研究 DECODEStudyGroup Lancet1999 心血管死亡危险的增加 11 1mmol L 2小时血糖 7 8 11mmol L 7 8mmol L 41 66 136 空腹血糖 7 8mmol L n 1 275 心血管死亡危险随餐后血糖水平增加而增加 DECODE研究 餐后高血糖是大血管疾病的独立危险因素 DECODA研究 Diabetologia2004 47 385 94 餐后高血糖与多种疾病和病理状态关系密切 餐后高血糖与IMT厚度增加密切相关餐后高血糖增加视网膜病变风险餐后高血糖使心肌血容量降低 心肌血流减缓餐后高血糖增加肿瘤发生风险餐后高血
14、糖与老年2型糖尿病的认知功能受损有关 餐后高血糖有害且必须被关注 IDF餐后血糖管理指南指出 核心内容 餐后血糖是否有害 控制餐后血糖是否有益 如何有效控制餐后高血糖 餐后血糖控制目标及其监测 拜唐苹降低餐后高血糖具有显著心血管收益 2 EurHeartJ2004 25 10 16 心肌梗死 任一心血管事件 P 0 012 P 0 0061 发病风险 发病风险 100 80 60 40 20 0 任一心血管事件 P 0 0326 IGT患者 2型糖尿病患者 1 2 1 JAMA 2003 290 486 94 DiabetesCare2003 26 881 885 餐后血糖是整体血糖控制的重要
15、组成部分 贡献率 HbA1c 餐后血糖对整体糖负荷的贡献率达70 HbA1c 6 2 时PPG贡献为80 DiabetesResearchandClinicalPractice2007 77 280 餐后血糖达标有助于提高总体血糖达标率 HbA1c达标 7 0 DiabetesResearchandClinicalPractice2007 77 280 核心内容 餐后血糖是否有害 控制餐后血糖是否有益 如何有效控制餐后高血糖 餐后血糖控制目标及其监测 IDF餐后血糖管理指南 如何有效控制餐后高血糖 低升糖指数饮食药物治疗 低糖负荷饮食有助于控制餐后血糖 用升糖指数 GlycaemicIndex
16、 评价饮食对于餐后血糖的负荷 DiateryGlycaemicLoad 建议多进食升糖指数低的食物 如纤维素含量较高的食物少摄入精加工的 含单糖较高的 易吸收的食物 控制餐后血糖的主要药物 核心内容 餐后血糖是否有害 控制餐后血糖是否有益 如何有效控制餐后高血糖 餐后血糖控制目标及其监测 糖尿病临床控制血糖目标 糖尿病控制的目标是将所有血糖参数尽可能降低到正常安全水平 表中数值为初始治疗和监测临床控制血糖的范围 血糖控制应个体化 表中数值不适用于儿童与孕妇 血糖自我监测 自我监测是目前进行血糖水平评估的最佳方法推荐 接受胰岛素治疗的患者每日自我监测血糖至少3次 未接受胰岛素治疗的患者每日自我监测血糖次数应根据治疗方案和血糖控制水平个体化 谢谢
