《尿毒清颗粒慢性肾脏病诊疗策略方案》由会员分享，可在线阅读，更多相关《尿毒清颗粒慢性肾脏病诊疗策略方案（89页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、从临床循证医学研究的进展 看尿毒清治疗慢性肾脏病的策略 慢性肾脏病的治疗策略 1 基础研究 2 临床研究 3 4 中药的药理药效作用机制 1 慢性肾脏病治疗策略概述 尿毒清的循证医学研究 基础 尿毒清的循证医学研究 临床 慢性肾脏病 CKD 的定义 慢性肾脏病 Chronic Kidney Disease 肾损害 3个月 伴 不伴GFR的降低 表现为 下列之一 有病理异常 或有肾损害的指标 包括血 尿检查异常 或影像学检查异常 GFR 90正常 50 80代偿期60 89肾功能轻度下降 25 50失代偿期30 59肾功能中度下降 10 25肾衰竭期15 29肾功能重度下降 10尿毒症期 15
2、或透析 肾衰竭 GFR 140 年龄 x Kg 72 x Scr 慢性肾脏病的病理生理基础 v 肾小球硬化 v 肾小管的毁损 v 肾间质的纤维化 各种原因的肾病 全身高血压 功能性肾单位减少 肾切除 老年 出生时体重低 慢性肾血管扩张 入球小动脉 糖尿病 高蛋白 饮食 肾小球内高压 内皮细胞损伤 释放血管活性 物质 生长因子和 细胞因子 活化凝血和血小板 诱生因子PDF 系膜细胞损伤 大分子物质堆积 释放生长因子 清除缺陷 收缩缺陷 上皮细胞损伤 通透选择性降低 蛋白尿 小管细胞蛋白堆积 小管间质炎症反应 肾小球肾炎 微血栓 GBM增厚 系膜细胞增殖 系膜扩张 系膜溶解 小管间质纤维化 肾小球
3、硬化 小管间质纤维化 慢性肾脏病发展成ESRD途径及作用机制 Semin Nephrol 2004 24 141 影响慢性肾脏病进展至ESRD的主要因素 种族差异 血脂 原发疾病及病因处理 酸中毒 高血压 尿酸 蛋白尿 钙磷代谢异常 蛋白摄入量 贫血 心血管病变 肾毒性药物 临床治疗慢性肾脏病的策略 1 积极治疗基础疾病 2 祛除使肾衰竭加重的可逆因素 3 营养疗法 4 维持水 电解质平衡 纠正酸中毒 5 吸附剂的应用 6 肠道清除治疗 临床治疗慢性肾脏病的策略 7 慢性贫血的治疗 8 控制高血压 9 控制感染 10 肾性骨病治疗 11 脂质代谢紊乱的治疗 12 减少蛋白尿 透析肾移植 非透析
4、 CKD 临床治疗慢性肾脏病的策略 13 其它 戒烟 14 中医中药治疗 15 血液净化 血液透析 HD 腹膜透析 PD CRRT 16 肾脏移植 透析肾移植 非透析 CKD 证明有效证明有效延缓肾功能进展和治疗措施延缓肾功能进展和治疗措施 严格控制血压 若蛋白尿1g day 125 75mmHg 若无禁忌症 首选ACEI或ARB 糖尿病肾病或非糖尿病肾病尿蛋白 1 g day RAS 阻断 限制蛋白摄入0 8 1 0 g kg bw day 热量 30 kcal kg bw day 纠正高磷血症 使血磷200 pg mL 且不伴高磷 高钙时 使 用维生素D 药物治疗无效时 行甲状旁腺切除 术
5、 保证铁储备的前提下 SF 100 g L 转铁蛋白 25 维持Hb 110g L 戒烟 调脂治疗 LDL 100 mg dL HDL 40 mg dL triglycerides 180 mg dL 证明有效证明有效延缓肾功能进展和治疗措施延缓肾功能进展和治疗措施 可能可能有效有效延缓肾衰进展和治疗延缓肾衰进展和治疗的措施的措施 无高血压 蛋白尿 1 g day的非糖 尿病肾病 RAS 阻断 抗炎治疗 抗氧化剂 慢性肾脏病的治疗策略 1 基础研究 2 临床研究 3 4 中药的药理药效作用机制 1 慢性肾脏病治疗策略概述 尿毒清的循证医学研究 基础 尿毒清的循证医学研究 临床 中药的中药的药理
6、药效作用机制药理药效作用机制 CKD 中医对中医对CKDCKD的描述的描述 脾虚为本 湿浊为标 从临床表现特征及 发生发展过程来看 类似于中医学中的 关格 虚劳 水肿 癃闭 等病 审因辩证 立法用药 通腑降浊 健脾利湿 活血化瘀 国家卫生部于2002 年颁布的 中药新药研究临床指导原则 慢性肾脏病辨证分型标准慢性肾脏病辨证分型标准 脾肾气虚型 脾肾阳虚型 肝肾阴虚型 气阴两虚型 阴阳两虚型 邪实 湿浊 水气 血瘀 本虚本虚 中药的中药的药理药效作用机制药理药效作用机制 1 脾肾气虚 肢体浮肿不甚 面色萎黄 食欲不振 恶心欲吐 倦怠乏 力 腹部胀满 小便不利 大便溏薄 舌质淡胖 苔薄白 脉缓弱或
7、细弱 2 脾肾阳虚 水肿明显 可伴胸腹水 面色眺白 形寒肢冷 神疲纳少 尿少便溏 舌质淡胖 边有齿印 苔薄白或白腻 脉沉细无力 3 阴阳两虚 腰膝酸软 气短乏力 口干饮水不多 畏寒肢冷 颜面或 下肢水肿 食欲减退 大便溏泻或泄泻便秘交替出现 小便混浊如膏 面色 苍黄晦暗 耳轮干枯 齿摇发脱 阳痿 舌淡暗 苔白而干 脉沉细无力 4 肝肾阴虚 面部及下肢浮肿 头晕耳鸣 腰膝酸软 面色潮红 咽干 口燥 心烦少寐 盗汗目涩 手足心热 溲黄便干 舌红少苔 脉弦细数 5 气阴两虚 无浮肿或轻度浮肿 口干咽燥 手足心热 神疲腰酸 少 气懒言 纳差 便溏或干结 舌淡红胖嫩 苔薄黄少津 脉沉细无力 慢性肾病辨证
8、分型之临床表现慢性肾病辨证分型之临床表现 中药的中药的药理药效作用机制药理药效作用机制 尿毒清的尿毒清的药理作用药理作用 传统作用传统作用 尿毒清颗粒组方分析尿毒清颗粒组方分析 v 大黄 通腑泻浊 v 黄芪 补气升阳 益气固表 利水退肿 v 党参 补气升阳 益气补血 v 茯苓 利水渗湿 健脾安神 v 白术 补气健脾 燥湿利水 v 川芎 活血行气 v 菊花 疏散风热 平肝明目 v 丹参 活血化瘀 养血安神 v 姜半夏 降逆止呕 v 何首乌 补益精血 v 甘草 调和药性 尿毒清的尿毒清的药理作用药理作用 传统作用传统作用 尿毒清颗粒全方共奏 通腑降浊通腑降浊 健脾利湿健脾利湿 活血化瘀活血化瘀 之
9、功效 尿毒清的药理作用 现代药理 v大黄 1 促进代谢产物的排泄 改善氮质血症 2 抑制氧自由基 抑制中分子毒素 如甲基胍 胍基琥珀 酸 的产生 3 抑制肾小球代偿性肥大和肾小管高代谢状态 改善肾血 流量 4 抑制肾小球系膜细胞增生和成纤维细胞增殖 5 纠正脂代谢紊乱 6 纠正钙 磷代谢异常 7 减少蛋白尿 8 抑制血管紧张素转换酶 ACE 作用 9 大黄酸对肾小球硬化有明显防治作用 10 对肾微循环的作用 n 黄芪 1 提高血浆白蛋白 促进肌肉蛋白及肝脏蛋白的合成 改善全 身营养状态 2 减轻蛋白尿 3 利尿作用 显著改善肾病时下丘脑精氨酸血管加压素和其依赖性通道水 孔蛋白 2的变化 提高肾
10、小球滤过率 起到利尿消肿作用 4 改善脂质代谢 5 减轻糖代谢紊乱 减少糖基化产物的形成 6 降低血小板聚集性 改善高凝状态 7 抗氧自由基作用 尿毒清的药理作用 现代药理 8 对肾间质纤维化有多靶点抑制作用 减少炎症细胞反应和TGF2 1 表达分泌 随后可减 少肾脏固有细胞转化 分化及 型胶原 型胶原 层粘连蛋白 纤维连接蛋白等细胞外基质成分沉积 故而减少了肾小球硬化和肾间质纤维化 9 促进小管上皮细胞损伤修复 10 双向免疫调节作用 能使紊乱的免疫机能恢复有序 11 增强造血系统功能 促进红 白细胞生成 发育和成 熟 尿毒清的药理作用 现代药理 n n 丹参 丹参 1 提高血管舒缓素活性
11、促使PGE2产生 分泌增加 扩张肾 血管 增加肾血流量和GFR 促进氮质代谢产物排泄 2 减少血管上皮细胞的损伤 有利于线粒体及绒毛等超微结 构损伤的修复 3 抑制血小板聚集 激活纤溶酶系统 4 增强红细胞膜的机械强度 减少红细胞的破坏 5 降血脂及抗动脉粥样硬化作用 a 抑制细胞内源性胆固醇合成 b 抗脂蛋白氧化作用 尿毒清的药理作用 现代药理 尿毒清的药理作用 现代药理 6 减轻肾脏的纤维化程度 丹参可能通过以下多个途径直接或间接达到抗肾脏纤维化 的效果 丹参可抑制系膜细胞分泌IL 6及Col 丹参中的水溶性成分之一丹酚酸A可抑制成纤维细胞增 殖 降低成纤维细胞内胶原合成率 可降低肾脏TG
12、F 1mRNA和蛋白水平 下调 SMA的 表达 减少I型胶原的沉积 延缓肾间质纤维化的发生 抑制肾组织ICAM 1的表达 丹参素可增强纤溶酶活性 降低PA I的活性 促使酶原型 MMPs转变为活化MMPs而发挥降解ECM的作用 7 抗炎 增强机体免疫力 n川芎 1 抑制血小板激活 聚集和释放反应 阻断由此引起的肾 损伤 2 改善微循环 改善肾组织缺血 缺氧 减轻由此而致 代谢异常 功能减退和结构变化 3 抗氧化 减轻肾小球脂质过氧化损伤 4 抗纤维化 提高肾成纤维细胞分泌的I型胶原酶活性 抑制人成纤维细胞增殖及I型胶原的表达 延缓肾小球硬 化进展 5 调节花生四烯酸代谢产物的产生与释放 6 钙
13、离子拮抗作用 可减轻肾小球代偿性肥大 抑制系 膜细胞增殖和抗血小板聚集 7 抗腹膜间皮细胞的损伤 尿毒清的药理作用 现代药理 尿毒清的药理作用 现代药理 n 党参党参 1 可使红细胞数和血红蛋白含量明显增加 2 增强机体的抗氧化能力 3 增强机体的免疫能力 拮抗氢化可的松 环磷酰胺对 巨噬细胞的抑制作用 4 可明显增强小鼠腹腔巨噬细胞的吞噬活力 5 提高人血的超氧化物歧化酶 SOD 活性 增强清除自 由基的能力 6 对肾上腺素的升压反应有明显对抗作用 改善肾血流 量 改善微循环 尿毒清的药理作用 现代药理 n n白术白术 1 利尿作用 不仅增加水的排泄 亦促进电解质特别是钠的 排出 并且钠的排
14、泄胜于水的排泄 但其不影响垂体后叶 激素的抗利尿作用 因此白术增加水的排泄可能主要不是 影响水的主动性重吸收 而是续发于电解质重吸收的减少 既有汞撒利样排泄氯 钠的作用 2 有增高尿中二氧化碳容量 pH 值以及增加钾排泄和减少 铵排泄的醋唑磺胺样的特点 3 有强壮作用和提高机体抗病能力的作用 4 抗氧化 减轻肾小球过氧化脂质损害 5 降血糖 6 扩张血管 改善肾血流 尿毒清的药理作用 现代药理 n n茯苓茯苓 1 利尿作用 尿量增多 尿钠 尿钾排除量亦增加 与影响肾小管对钠离子的重吸收有关 2 有降血糖作用 3 能增强巨噬细胞吞噬功能 使脾脏抗体分泌细胞 数明显增多 主要改善细胞免疫功能 尿毒
15、清的药理作用 现代药理 n 何首乌 何首乌 1 提高血浆中高密度脂蛋白胆固醇 总胆固醇比值 降低血浆总胆固醇 胆固醇酯和三酰甘油含量 2 增强依赖胸腺的T细胞功能而增强免疫 增强机体 抗病能力 3 增强超氧化物歧化酶 SOD 在机体的含量和活 性 慢性肾脏病的治疗策略 1 基础研究 2 临床研究 3 4 中药的药理药效作用机制 1 慢性肾脏病治疗策略概述 尿毒清的循证医学研究 基础 尿毒清的循证医学研究 临床 尿毒清治疗慢性肾脏病的研究进展 v检索1991 2008年文献 符合循证医学证据 的文献 基础研究 6篇 临床研究 38篇 基础研究 1 v尿毒清对腺嘌呤诱发大鼠肾衰的影响 组别例数BU
16、N mmol L Cr umol L MMS U L 对照组728 05 10 66 144 98 98 1318 23 1 6 尿毒清组618 45 8 58 91 05 57 46 16 80 2 17 尿毒清对大鼠肾衰模型生化指标的影响 结论 尿毒清组BUN Cr 中分子物质MMS明显降低 p 0 05 p 0 01 腺嘌呤大鼠肾衰模型 分组 尿毒清组 尿毒清冲剂灌胃 对照组 自来水灌胃 中国医药学报 1991 6 8 34 35 基础研究 2 v中药尿毒清的动物实验与临床疗效观察 组别例数BUN mmol L Cr umol L 正常组108 23 1 62 49 16 11 92 模型组1068 52 10 44163 39 55 04 治疗组1019 39 10 84 81 67 29 17 尿毒清治疗大鼠BUN Cr降低 p 0 01 山东医药 1992 32 11 13 14 Wistar大鼠 分组 空白组 正常对照 模型组 腺嘌呤大鼠肾衰模型 治疗组 腺嘌呤大鼠肾衰模型 尿毒清灌胃 基础研究 2 v中药尿毒清的动物实验与临床疗效观察 正常组模型组治疗组 体积 mm 1
