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1、输 血 三峡大学仁和医院输血科 卢建明 教学大纲要求教学大纲要求 掌握输血的适应证 输血前评估 掌握输血的并发症及其临床表现和防治方法 掌握成分输血的种类和用途 了解自身输血的作用 了解血浆代用品的种类与作用 输血医学 独立性的综合性学科 涉及 到 临床免疫学 微生物学 生物化学和分 子生物学等学科 输血是临床治疗的重要手段之一 但也 是一把双刃剑 在发挥临床疗效 挽救患者 生命的同时 也可能给患者带来风险 轻者 感染 重者丧生 输血有风险 尽管血液经过严格程序的筛查 检测等 处理 但依然存在发生输血传播疾病及其它 输血不良反应的可能 输血的风险 u血液安全始终面临的挑战 不断出现的新的可经输
2、血传播的病原体 HTLV1 2 SARS CoV TTV 检测方法的局限性 测定下限 测定方法简便 和测定效能的矛盾 病毒的变异 包被抗原的 组成和用量 窗口期 HBV 56 HCV 82天 HIV 22天 输血种类 血 源 自体输血 异体输血 血液成分 输 全 血 成分输血 输血方式 加压输血 加氧输血 置换输血 常规输血 输血的作用 1 提高携氧能力 2 改善凝血功能 3 补充血容量 第一节 输血的适应征 途径 速度和注意事项 一 输血的适应征 大量失血 贫 血 重症感染 凝血异常 1 大量失血 围手术期输血 创伤病人的输血 围手术期输血指征 根据2000年卫生部输血指南建议 Hb 100
3、g L不需要输血 Hb 70g L可输入浓缩红细胞 Hb70 100g L时根据情况来决定是否输血 对于可输可不输的患者应尽量不输 1 大量输血 1 失血量小20 1000ml HCT 0 3 晶体 胶体复苏 加用 浓缩红细胞 3 大于30 晶体 胶体 CRBC 有出血时加输 FFP 冷沉 淀或血小板等 如 24h内输血量 自身血容量 4 严重创伤或合并感染 代谢率 和氧耗量 HCT提高到 0 35可降低死亡率 1 1 病理生理 1 1 1 失血后的代偿机制和液体转移 血流重新分布 转向心和脑 组织间液迅速向血管内转移 失血1000ml 120ml h 失血2000ml 500 1000ml
4、h 组织间液向细胞内转移 急性失血时血容量 组织间液 不用晶体液补充这种 额外 减少 导致严 重后果 1 2 扩容治疗 1 2 1 首批晶体液扩容 早期有效扩容是改善预后的关键 失血性休克补充血容量和组织间液都很重要 经验证明首批扩容液应 先晶后胶 晶体液用量至少为失血量的3 4倍 非限制性和限制性液体复苏注意把握 首批2000ml林格氏乳酸钠液已作为常规复苏措施 见表1 表1 首批2000ml林格乳酸钠液20min内输入后的反应 成人低血容量分级 级 轻度 级 进行性 级 严重 级 终未期 失血量 V 40 失血量ml 70kg 成人2000 脉率 次 分正常 100 120 140但在休克
5、终未期变异 脉压正常减小显著减小显著减小 缺如 收缩期血压正常正常下降显著下降 血细血管再充盈时间正常延长显著延长缺如 呼吸 次 分正常20 3030 40 45或缓慢叹气样呼吸 神志状态清醒焦虑错乱昏迷 丧失意识 尿量ml h 3020 305 20血浆 把组织间隙的水分吸 入到血管内发挥扩容 加重组织间隙脱水 人造胶体分子量大小不等 大分子扩容 小分 子利尿 医生误认为血容量已补足 失血量30 血容量 加用胶体液 扩容的规律是先盐后糖 先晶后胶 晶 与 胶 的比例 2 3 1 认识上的误区是 术前无明显贫血的手术失血600ml 不输血有顾虑 明知术中失血不多也要输点血以保 平安 必须明确的
6、问题是 如无心肺疾患 病人对贫血耐受力强 对于能耐受的贫血 用输血治疗不合理 骨髓功能正常时 补充均衡营养 Hb短期内恢复 输血有风险 决定是否输血应权衡利弊 1 3 不可避免 的外周组织水肿 1 3 1 失血性休克病人的治疗和恢复要经历三个阶段 出血期 特点 血容量 组织间液 细胞内水 治疗 晶体液扩容 失血量大还要输红细胞 1 3 不可避免 的外周组织水肿 止血后的继续扩容期 特点 组织间液 水肿 细胞内液 血容量 治疗 继续用晶体液扩容 水肿在止血后18 36h达高峰 利尿期 特点 尿量逐渐 水肿多在3 4天内消退 治疗 限制钠盐和液体 1 3 不可避免 的外周组织水肿 1 3 2 水肿
7、发生机制 大量晶体液扩容 血浆蛋白被稀释 COP 组织水肿的严重程度明显大于COP 程 度 说明 COP 不是组织水肿的主要原因 水肿与严重感染 低血压 组织间隙基质结构改 变 大量白蛋白滞留有关 补充外源性白蛋白 包括输全血和血浆不能减轻 组织水肿 水肿的原因也并非晶体液过量 限制晶体液 强制性利尿不能阻止水肿 补足晶体液后 组织间隙静水压 间 隙中的白 蛋白随淋巴液向血管内返流 加上肝脏合成白蛋白 和白蛋白降解速度 组织 水肿和低蛋白血症将在数天内消失 1 4 大量输血时病理性出血的常见原因 1 4 1 低体温 最常见 最易被忽视 低体温 35 血小板功能和凝血因子 活性 出血 1 4 2
8、 持续性低血压和低灌注 低血压和低灌注持续30min 1h组织缺氧 和酸中毒 凝血系统激活 DIC 1 4 3 肝病 凝血因子合成 AT 蛋白C S合成 肝病 纤溶亢进 抑制物合成 脾功能亢进 血小板 大量输库血或红细胞 出血更加严重 1 4 4 稀释性血小板 大量失血并输入大量库血 稀释性血小板 输血量达1 2 3个自身血容量时 自身血剩余量分别为37 15 和5 输血量 1 5个自身血容量时血小板 血小板 50 109 L伴微血管出血应输血小板 1 4 4 稀释性凝血因子 输血量 2个自身血容量 凝血因子 出血 PT或APTT 正常对照1 5倍应输FFP 凝血因子达到止血所需要的活性水平为
9、正常浓 度的30 FFP剂量要足 10 15ml kg 文献报道 稀释性血小板 比稀释性凝血因子 更为多见 2 贫血病人的输血 危重病人的贫血输血 慢性贫血病人的输血 2 1 危重病人的输血 ICU中的危重病人是血液输注的一个重要群体 普遍都存在不同程度的贫血 血小板减少和 凝血异常等现象 2 1 危重病人的输血 导致危重病人贫血的原因主要有3个 过量的静脉采血 红细胞生成不足 大部分危重病人表现为典的功能性铁缺乏症 超过90 的ICU病人的 Fe 总铁结合力 TIBC 以及Fe TIBC偏低 EPO 缺失 网织红细胞对EPO的反应迟钝 急性或进行性失血 2 1 危重病人的输血 危重病人是否需
10、要输血 DO2 1 34 SaO2 Hb CO 10 CO减少所带来的威胁要远大于Hb浓度的降低 正常成年人的DO2约为1 000ml min 机体实际 需氧量的VO2约为250ml min 故机体的氧提取 率 O2ext 约为25 2 1 1 红细胞输注指征 采纳的Hb 100g L为危重病人的输血指征并 不是基于科学的和临床的证据 限制性输血适用于大多数危重病人 应用于 急性心肌损伤和不稳定性贫血病人时仍需 要谨慎 2 1 2 减少危重病人的红细胞输注 血液保护 应用EPO 贫血或低蛋白血症 正常人 Hb男 12 16g L 女11 15g L 贫血轻度 Hb 9 12g L 不主张输血
11、中度 Hb 6 9 g L 根据情况而定 重度 Hb 3 6 g L 输CRBC 极重度 Hb 3g L 低蛋白血症 输白蛋白 血浆 2 1 3 输血指征 Hb 60g L 或HCT 0 2 伴有明显的贫血症状者 贫血严重 虽无症状 但需要手术或 待产孕妇 2 2 1 贫血时的代偿机制 心肺功能正常 机体对贫血耐受力很强 代偿机制有三方面 2 2 1 1 氧吸取率 正常人静息时有70 的氧未被摄取 未被吸取的氧可通过摄取率 被机体利用 严重贫血时氧运送量降低一半 由于摄取率 氧耗量维持恒定 2 2 1 贫血时的代偿机制 2 2 1 2 心输出量 心脏贮备力好的贫血病人 心输出量可增加5倍 急性
12、贫血时 最初心输出量的增加靠心率 血容量补足后 心肌收缩力 每搏输出量 血液稀释 血粘度 外周血管阻力 心输出量 2 2 1 贫血时的代偿机制 2 2 1 3 氧离曲线右移 Hb 90 100g L开始右移 Hb 65g L明显右移 有利于组织摄氧 有心肺疾患的病人对贫血的耐受力差 严重创伤或感染代谢率 氧耗量 耐受力 3 重症感染 脓毒症 恶性肿瘤化疗后致严 重骨髓抑制继发难治性感染 3 重症感染与输血 3 1 红细胞 当Hb 70g L时才考虑输 FFP 高凝 凝血功能障碍 不建议用FFP纠 正 除非有活动性出血 拟行侵入 性操作或手术 或有DIC 血小板 5 109 L 应立即输注 5
13、30 109 L 可 输可不输 3 重症感染与输血 3 2 输血后免疫抑制机制 输血后单核细胞产生前列腺素E2增加 降低靶细胞对 IL 2的反应 T细胞亚群的改变 B淋巴细胞数明显减 少 HLA DR 细胞减少 NK细胞功能亦减退 输异体血不但抑制NK细胞和Tc CD4 细胞活 性 还增加Ts CD8 细胞活性 诱发抗独特型抗体的 产生 降低T细胞功能等 输血后 淋巴细胞 单核细胞 IL 2 PGE2 B细胞激活和增殖障碍 IL 2 抗体 NK细胞活性 靶细胞对其应答 免疫抑制 减少排斥反应 肿瘤复发率 提高移植物的存活率 术后感染率提高 输血后免疫抑制机制 3 重症感染与输血 4 凝血异常
14、血 友 病 抗血友病球蛋白 新鲜血浆 冷沉淀 纤维蛋白原缺少症 输冷沉淀或纤 维蛋白原制剂 血小板减少性紫癜 输浓缩血小板 二 输血途径 静脉输血 动脉输血 周围静脉穿刺 加压输血器 中心静脉置管或静脉切开输血 操作复杂 可发生肢体缺血 动脉 栓塞等并发症现多已不用 输血途径 二 输血途径 输 血 速 度 成人一般5ml min 400ml输注时间约80分钟 左右 老年或心脏病人约1ml min 小儿10滴 min 对大量出血输入速度宜快 根据血压 中心 静脉压 每小时尿量 病人意识状态调整输 血速度 如无失血情况 术前输血速度一般宜1 2ml min 三 输血速度 四 注意事项 1 输血前
15、三查十对 认真观察血液外观 2 输血中 严密观察 注意输血速度 病 人反应 不能随意加药 3 输血后 继续观察病人反应 保留标本 及血袋 三查十对三查十对 查 查血液有效期 查输血装置查 查血液有效期 查输血装置 是否完整 查血液质量 是否完整 查血液质量 对 受血者姓名 床号 住院号 血型交对 受血者姓名 床号 住院号 血型交 配试验结果 供血者姓名 编号 血型配试验结果 供血者姓名 编号 血型 及交配试验结果 核对采血日期 有效及交配试验结果 核对采血日期 有效 期 期 输血前仔细核对 交叉配血 直接配血 受血者 RBC与供血者血清 间接配血 受血者血清与供血者RBC 常见临床输血医疗纠纷
16、 输血感染病毒 血型错误引起溶血反应 知情同意 输入过期血液 不合理用血 血液供不应求 第二节 输血不良反应及防治 概念 在输血过程中或输血后受血者发生了用原 来的疾病不能解释的 新的症状和体征 原因 主要是免疫反应 因血型抗原系统 复杂 其次是一些非免疫因素引起 如细菌污 染 空气栓塞等 分类 即发反应 输血期间或输血后24小时内 按时间 迟发反应 输血24小时后 甚至数十天 免疫反应 发病与免疫因素有关 按免疫学 非免疫反应 发病与免疫因素无关 表一 不良反应分类 免疫性反应 即发反应迟发反应 发热反应溶血反应 过敏反应 移植物抗宿主病 溶血反应 输血后紫癜 输血相关的 血细胞或血浆蛋白 急性肺损伤 同种异体免疫 非免疫性反应 细菌污染反应 含铁血黄素沉着症或血色病 循环超负荷 血栓性静脉炎 空气栓塞 出血倾向 输血传播的疾病 输血传染病 如 肝炎 艾滋病等 枸橼酸中毒 非免疫性溶血反应 电解质紊乱 肺微血管栓塞 各类红细胞制品输血反应率 种 类 受血者人次 反应人次 反应率 浓缩红细胞 23515 191 0 81 少白细胞红细胞 3731 17 0 46 洗涤红细胞 2805
