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1、市政基础设施工程建设工程质量监督报告（试行格式） 市政备4工程名称： 发出日期： 监督机构： 一、工程概况 监督编号： 工 程 名 称工程地点工 程 规 模工程造价（万无）结 构 类 型报监日期开 工 日 期竣工验收日 期建 设 单 位勘 察 单 位资 质 证 号设 计 单 位施 工 单 位监 理 单 位检 测 单 位施工许可证号建 设 单 位项目负责人工 程 勘 察负 责 人专 业 技 术 职 称执 业 资 格 证工 程 设 计负 责 人工程项目经理总监理工程师施 工 图审查单位审查资格证明二、有关各方质量行为各 方 主 体 质 量 行 为建 设 单 位勘 察 单 位设 计 单 位施 工 单
2、 位监 理 单 位检 测 单 位备 注执行强制性技术规范标准情况勘察设计单位土建施工单位设备安装单位监 理 单 位三1、实物质量抽查情况（道路工程）土 建路 基 及 防 护 工 程软 土处 理土石方工 程护墙、防 护及其他构筑物工 程路 面垫 层基 层面 层问 题 处 理 情 况抽 查 发 现 质 量三2、实物质量抽查（桥梁工程）土 建 工 程地基基础下部结构上部结构附属工程问 题 处 理 情 况抽 查 发 现 质 量三3、实物质量抽查情况（给排水工程）土 建 工 程管道、管渠构 筑 物设 备 安 装 工 程问 题 处 理 情 况抽 查 发 现 质 量四、中间验收情况验收项目 验收情况施 工单
3、 位监 理单 位设 计单 位建 设单 位检 测单 位验 收结 论验 收日 期备 注桩 基 工 程基 础 工 程下 部 结 构上 部 结 构供电与照明工 程五、工程竣工验收（一）工程竣工验收必备条件序号项目名称检查落实情况备 注建设工程竣工验收必备条件1完成建设工程设计和合同约定的各项内容2有完整技术档案和施工管理资料3工程使用的主要建筑材料、建筑构配件和设备的进场试验报告（含监督抽检）4有勘察、设计、施工、工程监理等单位分别签署的质量合格文件5质量检测和功能性试验资料6有施工单位签署的工程保修书7法规、规章规定必须提供的其它文件（二）工程竣工验收监督监督检查情况验 收 组 织验 收 程 序执行强制性标准情况是否发出责令整改通知书（三）工程竣工验收质量道 路工 程桥 梁工 程排 水工 程给 水工 程供电与照明工程符合强制性标准情况资料情况功能情况外观情况实测情况本次验收有关情况说 明工程质量监督综合意见土 建土建监督员： 年 月 日设 备设备监督员： 年 月 日项目监督工程师意见：签名： 年 月 日 站长（或技术负责人）意见：签名：年 月 日
