头颈肿瘤诊治方式进展

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1、头颈肿瘤诊疗进展头颈肿瘤诊疗进展 头颈癌研究进展 全世界每年头颈癌约50万例 占全身恶性肿 瘤的5 是世界范围内第6大常见的恶性肿 瘤 列肿瘤相关死亡原因的第8位 主要是口腔 口咽 下咽和喉 鳞癌为主 吸烟 酗酒是发病主要危险因素 症状与原病部位有关 咽喉病 吞咽困难 声哑 多学科综合治疗 手术 放疗再辅以化学 和生物治疗正在形成主流趋势 鼻咽癌的治疗主要是以放疗为主 中晚期 采用放化疗同步联合治疗提高患者生存率 已获共识 I a级证据 新进展新进展 人乳头状瘤病毒 HPV 是咽部癌的危险因素 EGFR 上皮生长因子受体 分子靶向药物的应 用 化疗作用提高 用于保喉手术 术前 后用药 PET

2、CT及影像学用于分期及治疗后再分期 对 修改放疗计划有益 处理长期生存者的并发症 头颈部肿瘤由于其特殊的解剖学部位 使 得多学科综合治疗的需求更为迫切 手术 放疗 化疗 生物治疗等治疗手段在头 颈部肿瘤的治疗中各展所长 互相补充 本着服务于患者 倡导多学科协作 规范 我国头颈部肿瘤 鳞状细胞癌 综合治疗的目 的 中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会和 中国抗癌协会放射肿瘤专业委员会共同倡 导起草了 头颈部肿瘤综合治疗专家共识 于2009年底和2010年初两次召开专家讨论 会 并经反复修改达成共识 共识以循证 医学为依据 参照国际权威指南美国癌症 综合网 National Comprehensive

3、CancerNetwork NCCN 2010指南和欧洲 临床肿瘤学会 European Society for Medical Oncology ESMO 2009指南 对于临床资料暂时不足 但临床意义较 大的问题参考专家经验 在多学科专家全 程共同参与下起草并修订 罹患头颈部肿瘤的患者中 以年龄 50 岁的男性多见 值得注意的是 近10年女 性发病呈明显上升趋势 不同原发部位和分期的头颈部肿瘤治疗 方法各异 但大部分需要多学科相互协作 配合的综合治疗 才能切实提高疗效 由 于鼻咽癌具有特殊的生物学行为和治疗模 式 故将其单独阐述 恶性肿瘤的分期是指导临床治疗和判断 预后的重要指标 建议头颈

4、部肿瘤和鼻咽 癌均以2010 AJCC第7版的标准进行临床分 期 依2010AJCC第7版分期系统 针对头颈 肿瘤 T1 2 N0期患者接受单一手术或放 疗都可以取得较好的疗效 对于 IVa和 IVb期的局部晚期头颈部鳞状细胞癌 squamous cell carcinoma of the head and neck SCCHN 患者可手术和放疗 复发 和转移的SCCHN患者一般为化疗 也可行 放疗 SCCHN的治疗 一 治疗原则 头颈部鳞癌是一组疾病 由于其发生部 位的解剖部位特殊 重要器官多而密集 类型复杂而多样 不仅对患者外貌和基 本生理功能 咀嚼 吞咽 呼吸等 感 觉功能 味觉 嗅觉

5、听觉 和人类语言 长生较大破坏和影响 对患者生活质量的 影响也很大 生活质量不同于健康状况和功能的评价 实际上三者既有联系又有区别 健康状 况评估用于描述个体的身体 情感和社会 能力 功能评价用于描述个体承担重要角 色 任务和活动的能力水平 而生活质量 重点在于个体对自身健康状况的自我评价 由患者根据自己的感觉来决定 手术 放疗和化疗是头颈部鳞癌的传统 治疗手段 但在一定程度上也会造成头颈 器官及功能损害和患者生活质量的下降 随着手术技术的发展如功能保全性手术 微创手术等的发展 头颈部鳞癌患者治疗 后的生活质量已有相当的改善 近年来分子生物学的发展 靶向药物与 放疗 化疗的综合治疗在器官功能保

6、留和 提高患者生活质量方面也取得了一定的疗 效 为了在控制肿瘤的同时最大程度保全 患者的生理功能和生活质量 在治疗前应 全面评估患者的一般状况 肿瘤部位 分 期 病理类型 权衡各治疗手段的利弊 同时还应综合考虑患者的个人意愿 依从 性 治疗支出 时间和费用 等 最终选 择适合该患者的治疗手段 二 不同病变的处理措施 到目前为止 国内有关SCCHN 鼻咽癌 除外 的大样本前瞻性随机分组临床研究报 道较少 有关SCCHN治疗的原则和方法主 要是根据各医院的治疗条件 并结合NCCN 头颈部肿瘤临床实践指南和临床经验来进 行的 1 早期病变 Tis T1NO 部分T2N0 早期头颈部鳞癌的治疗手段选择

7、原则是 如果手术对功能和美容的影响较小 则 手术为推荐首选治疗 分化差的癌应首选 放疗 否则应推荐首选放射治疗 原位 癌应首选手术 喉原位癌可以进行内镜下手术切除或激光 切除 功能保全性手术和根治性放疗的局 部控制率相似 但这些数据来自回顾性研 究 目前尚缺乏前瞻性随机研究结果供参 考 在选择治疗方式前 也应同时考虑患 者的要求和意愿 恶性肿瘤的内镜下手术应严格掌握适应证 否则将会影响疗效 放疗技术的选择应 根据患者的具体情况 肿瘤部位以及本单 位的治疗条件 对所使用技术的熟练程度 和经验来决定 对于鼻窦肿瘤 口咽癌 鼻咽癌等较为固 定或移动较小的肿瘤采用同步加量调强适 形放疗 SIB IMR

8、T 技术 在提高肿瘤局部 剂量和保护周围组织及器官方面的作用已 得到公认 2 中晚期病变 任何T NI 3 MO T3 4NOM0 局部晚期口腔癌以手术治疗为首选 术后 根据切缘状况和淋巴结包膜外侵犯与否选 择单纯放疗或同步放疗 铂类 但部分 手术切除困难或手术可能造成较大器官和 组织缺损时 也可考虑术前先行诱导化疗 或术前放疗 以期提高肿瘤的切除率 国内在喉癌 下咽癌的治疗中 大部分T3 喉癌 大部分T2和少数T3下咽癌仍有可能 做保喉手术 可手术切除的涉及器官保留 的局部晚期喉癌 口咽癌 下咽癌可以选 择 手术 术后放疗 喉癌 适应症为 原发灶切除后可以保留或重建喉功能 同步顺铂放化疗 类

9、证据 如有 残留行挽救性手术 诱导化疗 放疗或放化疗或手术 术后辅助治疗方式选择的原则是 病理提 示有淋巴结包膜外侵犯或切缘阳性的病例 推荐采用同步放化疗 铂类单药 其 他病例应以单纯放疗 类证据 为首选 局部晚期不可切除的病例推荐同步放化疗 类证据 或诱导化疗 放疗或同步放 化疗 对不适合上述治疗的病例可用放疗 同步分子靶向药物 类证据 肿瘤不可切除 是指解剖学上无法切除全部 肿瘤 或即使术后放疗或放化疗也不能获 得肯定的局部控制 最典型的情况为肿瘤 侵犯颈椎 臂丛 颈深肌群或颈动脉时 目前 已有文献证实同步放化疗明显增加 治疗的急性和晚期毒副反应 并且治疗相 关死亡率达10 一15 同时患

10、者的依从性 差 完成全部方案的比例低 已有文献报 道 在接受同步放化疗的病例中 完成预 期顺铂剂量的病例其5年局部控制率和无进 展生存率均明显好于未完成预期方案的病 例 因此 在利用同步放化疗给晚期头颈部肿 瘤患者带来生存获益的同时 也要同时注 意其严重的毒副反应对患者生存质量所造 成的影响 国内资料显示对于部分不可切 除的 或手术可能对功能和容貌造成较大 影响的SCCHN 经术前放疗可提高手术切 除率 对于放疗至肿瘤组织剂量 dose tissue D 50 Gy时原发灶完全缓解或接近完全缓 解的病例则不行手术治疗而行单纯放疗 挽 救性手术 使部分患者的器官得以保留 国内回顾性的研究结果显示

11、 对于分化差 的SCCHN 如扁桃体低分化和未分化癌单 纯放疗的5年生存率为70 1 局部控制 率为93 6 且器官功能保留好 鼻窦分 化差的癌首选放疗 挽救性手术的5年生存 率明显好于单纯手术或手术 放疗的综合治 疗 但仍需进一步的大样本前瞻性对照研究证 实 近年来随着分子生物学及检测技术的 发展 在离体细胞 动物人移植瘤和临床 的研究中都已经证实 表皮生长因子受体 epidermal growth factorreceptor EGFR 的过度表达 预示着肿瘤的侵袭性 远处 转移率和对放疗和化疗的抗性均增加 是 目前公认的不良预后因素 目前已知SCCHN的EGFR表达率可达 95 以上 实

12、验研究已经证实 EGFR单抗 与放疗共同使用时 可明显增加放疗的敏 感性 Bonner等进行的 期临床研究比较了 放疗联合同步EGFR单抗 西妥昔单抗 和单 纯放疗治疗424例SCCHN的疗效 该研究的长期随诊结果显示 与单纯放 疗相比 采用西妥昔单抗同步放疗3年局部 控制率提高13 P 0 005 中位局部控制 时间延长近10个月 5年总生存率提高9 P 0 018 生存期延长近20个月 并且除 了痤疮样皮疹及少数过敏反应外 未明显增 加放疗的不良反应 因此 头颈部肿瘤EGFR表达率高的这 个生物学特性 使得晚期SCCHN的治疗又 有了一个新的有潜力的选择 放疗与靶 向药物的综合治疗 该治疗

13、方法不仅可以 提高晚期SCCHN的生存率 而且不良反应 易处理和可接受 近切缘指切缘距离 肿瘤边缘5mm以内 近切缘净切缘 净切缘指切缘距离 肿瘤边缘5mm或者 更远 足够切缘 指肿瘤整体切除后至少有距 离大体肿瘤2cm的切缘或冰 冻切片显示切缘阴性 手术切缘的把握 1 实际工作中应根据肿瘤类型 解剖部位 对患者的功能影响等具 体情况来决定合适的切缘范围 2 关于手术切缘是否有最小的安全界限 目前尚未达成共识 但诱 导化疗降期的切缘范围不应小于原发病灶范围 切缘距离原发肿瘤 至少需2 3cm 手术切缘 由于手术切缘对复发的影响 普遍认为 应该获得足够的切缘 根据NCCN指南 复发和 或 转移S

14、CCHN治疗 对于可切除的复发SCCHN 应积极寻求根 治性手术 对于不可切除的复发SCCHN 如果以往没有接受过放疗 应进行根治性 放疗 并且对于较年轻 1年 的少数患者 复发和 或 转移SCCHN治疗小结 一线治疗采用 铂类及5 Fu联合分子靶向 药物 类证据 铂类及紫杉类联合 分子靶向药物 无法耐受5 Fu的患者 紫杉类联合分子靶向药物 无法耐受铂类 的患者 铂类联合5 Fu或紫杉类 铂类 紫杉类 分子靶向药物等单药 无 法耐受联合治疗的患者 二线和解救治疗推荐 紫杉类单药联合 分子靶向药物 一线未使用过紫杉类的患 者 分子靶向药物 一线未使用过分 子靶向药物的患者 其它一线治疗未 使用

15、过的化疗单药 对于PS评分 2的患者 推荐最佳支持治疗 鼻咽癌的诊治 鼻咽癌为原发于鼻咽部的恶性肿瘤 虽 从解剖位置上划分属于头颈部的恶性肿瘤 但实际上与头颈部其他部位的恶性肿瘤 不同 具有非常独特的特征 流行病学特点 高发区主要位于中国南 方和东南亚 北美洲的阿拉斯加和加拿大 西部 非洲东部和北部的部分国家 其中 中国南方广东省和香港地区是最为高发的 地区 广东省世界人口标化发病率达男性 30 10万和女性13 10万 香港地1993年 至 1997年新发病例数为5835例 世界人口标 化发病率达男性26 1 10万和女性10 1 10万 致病因素 鼻咽癌与EB病毒感染密切相 关 EB病毒在

16、鼻咽癌发病过程中起了非常 重要的作用 病理类型 主要分为角化性鳞癌 I型 和非 角化性鳞癌 非角化性又分为分化型 型 和未分化型 型 两种 非高发区I型占比例 数较高 高发区以 型为主 鼻咽癌对放 化疗较其他头颈肿瘤敏感 其中 型敏感 性更高 治疗方法 放疗是鼻咽癌最主要的治疗手 段 早期病例采用单纯放疗可以取得很好 的疗效 中 晚期病例选择以放化疗为主 的综合治疗已成为治疗的规范 IMRT技术的应用 由于IMRT技术的使用可 以明显地提高鼻咽癌的疗效以及更好地保 护其周围的正常组织 提高长期存活患者 的生存质量旧圳 建议有条件的单位尽可 能采用IMRT作为鼻咽癌的主要放疗技术 在复发转移鼻咽癌的治疗方面 采用卡铂 西妥昔单抗治疗后疾病控制率达60 生 存时间中位数达7 7个月 因此建议在复 发转移鼻咽癌的治疗中使用分子靶向药物 EGFR拮抗剂 如西妥昔单抗 II b类 证据 随访 治疗后随访时间 3年内每3个月1次 3 5年每半年1次 5年以上每年1次