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1、意识障碍意识障碍 disturbance of consciousnessdisturbance of consciousness 学习和训练的目的要求 掌握意识障碍的概念和临床表现 熟悉意识障碍的病因 伴随症状 了解有关意识的解剖 生理基础 通过应用标准化病人 SP 的问诊训练初 步掌握昏迷病人的病史采集 意识是指人对自身状态和客观环境的认识和 觉察能力 是人体中枢神经系统对内外环境 的刺激作出有意义的应答 意识的概念中包括觉醒状态和意识内容两个 方面 前者指与睡眠呈周期性交替的清醒状 态 皮质下中枢的功能 后者包括认知 记 忆 思维 定向 情感等高级神经活动 属 大脑皮层的功能 意识障碍
2、是指不能正确认识自身状态和 或 客观环境 中枢神经系统对内外环境刺激的 应答能力的减退或消失 意识障碍的临床表现也被分为以觉醒状态异常为 主 还是以意识内容异常为主 两者在临床上既 有区别又互相联系 不可分割的 常相互伴随出 现 觉醒障碍的早期均有意识内容的障碍 意识内容 的障碍常伴不同程度觉醒障碍 当达到昏迷时意 识内容的障碍就不能表现出来了 通常所说的意 识障碍实际上是指意识的清晰度障碍而言 意识的解剖和生理基础 意识的觉醒状态取决于意识的 开关 系统 包括经典的感觉传导通路 特异性上行投射 系统 及脑干网状结构 非特异性上行投射 系统 它可激活大脑皮质并使之维持一定 水平的兴奋性 使机体
3、处于觉醒状态 从而 在此基础上产生意识内容 意识 开关 系统 不同部位与不同程度的损害 可发生不同程 度的意识障碍 意识的内容则有赖于大脑皮层的正常功能 病因 一 颅脑疾病 1 脑血管疾病 脑出血 蛛网膜下腔出血 脑栓塞 脑血栓形成 脑缺血 高血压脑 病等 2 颅脑占位性疾病 脑肿瘤 3 颅脑损伤 脑震荡 脑挫裂伤 外伤性颅 内外血肿 4 颅脑感染 细菌 病毒 霉菌 寄生虫 5 癫痫 病因 二 全身性疾病 1 内分泌与代谢障碍 如尿毒症 肝性脑病 肺性脑病 甲状腺危象 糖尿病性昏迷 低血糖 粘液性水肿昏迷 妊娠高血压综 合征等 2 水 电解质平衡紊乱 如低钠血症 低氯性 碱中毒 高氯性酸中毒等
4、 3 心血管疾病 如重度休克 心律失常引起的 Adams stokes综合征等 4 外源性中毒 如安眠药 酒精 有机磷 一氧化碳 吗啡等 5 物理性及缺氧性损伤 如高温中暑 日射 病 触电 高山病等 6 重症急性感染 如败血症 肺炎 中毒性 菌痢 伤寒等 1 嗜睡 somnolence 是最轻的意识障碍 是一种病理性倦睡 患者陷入持续的睡眠 状态 可被 语言 唤醒 并能正确回答 问题和做出各种反应 但当刺激去除后很 快又再次入睡 2 意识模糊 confusion 是意识水平轻度下 降 较嗜睡为深的一种意识障碍 患者保 持简单的精神活动 但对时间 地点 人 物的定向能力发生障碍 临床表现 3 昏
5、睡 stupor 是接近于不省人事的意 识状态 患者处于熟睡状态 不易唤醒 虽在强烈疼痛刺激下 如压迫眶上神经 摇动患者身体等 可被唤醒 但很快又入 睡 醒时答话含糊或答非所问 临床表现 4 昏迷 coma 轻度昏迷 意识大部丧失 无自主运动 对声 光刺激无反应 对疼痛刺激尚可出现痛苦的表 情或肢体退缩等防御反应 角膜反射 瞳孔对光 反射 眼球运动 吞咽反射等可存在 生命体征 平稳 中度昏迷 对周围事物及各种刺激均无反应 对于剧烈刺激或可出现防御反射 角膜反射减弱 瞳孔对光反射迟钝 眼球无运动 生命体征轻 度异常 深度昏迷 全身肌肉松弛 对各种刺激全无反 应 深 浅反射均消失 生命体征明显异常
6、 5 谵妄 delirium 一种以兴奋性增高为主的高级神经中 枢急性功能失调状态 临床表现为意识模 糊 定向力丧失 感觉错乱 幻觉 错觉 躁动不安 言语杂乱 伴发热 先发热后有意识障碍可见于重症感 染性疾病 先有意识障碍后有发热 见于脑 出血 蛛网膜下腔出血 巴比妥类药物中毒 等 伴呼吸缓慢 是呼吸中枢受抑制的表现 见 于吗啡 巴比妥类 有机磷农药等中毒 银 环蛇咬伤等 伴瞳孔散大 可见于颠茄类 酒精等中毒及 癫痫 低血糖状态等 伴随症状 伴瞳孔缩小 可见于吗啡类 巴比妥类 有机磷农药等中毒 伴心动过缓 可见于颅内高压症 房室传 导阻滞及吗啡类等中毒 伴高血压 可见于高血压脑病 脑血管意 外
7、 肾炎等 伴低血压 可见于各种原因引起的休克 伴随症状 伴皮肤粘膜改变 出血点 瘀斑和紫癜 见于严重感染和出血性疾病 口唇呈樱桃 红提示一氧化碳中毒 伴脑膜刺激征 见于脑膜炎 蛛网膜下 腔出血等 伴偏瘫 见于脑出血 脑梗塞或颅内占 位性病变等 伴随症状 诊断与评估 通过细微的观察 与病人的交谈和一系列 必要检查是评估病人意识状态的主要方法 是临床粗略的界定 更客观地确定病人意识清晰程度 目前最 常用的方法是格拉斯哥 Glasgow 评分 表来进行量化 神经系统检查神经系统检查GlasgowGlasgow昏迷评分法昏迷评分法 睁眼反应 语言反应 运动反应 能自行睁眼 4 能对答 定向正确 5 能
8、按吩咐完成动作 6 呼之能睁眼 3 能对答 定向有误 4 刺痛时能定位 手举向疼痛部位 5 刺痛能睁眼 2 胡言乱语 不能对答 3 刺痛时肢体能回缩 4 不能睁眼 1 仅能发音 无语言 2 刺痛时双上肢呈过度屈曲 3 不能发音 1 刺痛时四肢呈过度伸展 2 刺痛时肢体松弛 无动作 1 以三者积分表示意识障碍程度 最高为15分 表示意识清楚 8分以下为昏迷 最低为3分 昏迷病人的病史采集 诊治意识障碍或昏迷病人 必须要向周围人群 家属或送诊的人详细询问病史 迅速抓住病史中的特点 最大限度地了解发病的基础 在什么时间 什么地点 什么情况下发生昏迷的 昏迷 的发病缓急和过程 首发症状是什么 昏迷为首
9、发症状还是在病程中出 现的 如为后者需要进一步了解昏迷 前有何疾病 昏迷前后伴发的症状和体征 有无外伤及药物 毒物中毒 既往病史及治疗经过 昏迷发生后到接诊时的处理经过 对短暂昏迷需要询问癫痫病史 并注意与晕厥鉴别 简要病史 患者女性 60岁 4小时前与家人生气时突然昏 迷 本例患者最可能是急性脑出血引起的昏迷 病史 采集内容如下 1 现病史 1 根据主诉及相关鉴别询问 昏迷前症状 如头痛 昏迷起病方式 突然发 生 昏迷伴随症状 如呕吐等 四肢自主运 动和肌张力如何 以便了解昏迷特点 有无四肢抽搐 大小便失禁和咬破舌 有无服镇 静药或毒物 以利于鉴别诊断 2 诊疗经过 发病后是否请急救中心看过
10、 曾做过哪些治疗 2 相关病史 药物过敏史 与该病有关的其他病史 既往有无类似发作 既往高血压动脉硬化 肝肾疾病 糖尿 病和神经衰弱病史 个人吸烟和饮酒史 某些特殊情况的问诊 1 缄默与忧伤 缄默 疾病使患者的情绪难以控制 医师所提的问 题触及到患者的敏感方面 问题未切中要害或批评 性的提问 医师用过多 过快的直接提问 应及时 察觉 予以避免 忧伤 安抚 理解并适当等待 减慢问诊速度 患 者镇定后再继续叙述 2 焦虑与抑郁 应鼓励焦虑患者讲出其感受 注意其语言的和非语言的 各种异常的线索 确定问题 的性质 给予宽慰和保证应 注意分寸 抑郁是最常见的临床问题之 一 且易于忽略 应予特别 重视 应
11、按精神科要求采集 病史 3 多话与唠叨 提问应限定在主要问题上 根据初步判断 在病人提供不相关的内容 时 巧妙地打断 让患者稍休息 同时仔细观察患者有无思 维奔逸或混乱的情况 分次进行问诊 告诉患者问诊的内容及时 间限制等 但均应有礼貌 诚恳表述 4 愤怒与敌意 不管哪种情况 医生一定不能发怒 坦然 理解 不卑不亢 提问应该缓慢而清晰 内 容主要限于现病史 对个人史及家族史或其 他可能比较敏感的问题 询问要十分谨慎 或分次进行 以免触怒病人 5 多种症状并存 应注意在其描述的大量症状中抓住关键 把握实质 在注意排除器质性疾病的同时 亦考虑其 可能由精神因素引起 必要时可建议其作 精神检查 初学
12、者在判断为功能性问题时应特别谨慎 6 说谎与不信任 n医师应判断和理解情况 避免记录下不可 靠不准确的病史资料 据观察 询问发现有说谎可能时 应待病 人情绪稳定后再询问病史资料 若病人没病装病或怀有其它非医学上的目 的有意说谎时 医生应根据医学知识综合 判断 予以鉴别 7 文化程度低下与语言障碍 问诊时 语言应通俗易懂 减慢提问的速度 注意必要的重复及核实 语言不通者最好找翻译 并请如实翻译 反 复的核实很重要 8 重危和晚期患者 重危患者需要高度浓缩的病史及体格检查 并可同时进行 病情重危者经初步处理病情稳定后 可再 详细询问病史 重症晚期患者应特别关心 引导其作出反 应 对诊断 预后等回答
13、应恰当和力求中 肯 如不清楚 不理解 应妥善交待或作 出适当许诺 待以后详细说明 9 残疾患者 残疾患者 需要更多的同情 关心和耐心 花更多时间收集病史 聋哑人 简单明了的手势或体语 或请患 者亲属 朋友解释或代叙 同时注意患者 表情 必要时作书面提问 书面交流 盲人 应更多安慰 先向患者自我介绍及 介绍现场情况 搀扶患者就座 10 老年人 用简单清楚 通俗易懂的一般性问题提问 减慢问诊进度 注意患者的反应 必要时向家属和朋友收集补充病史 耐心仔细进行系统回顾 以便发现重要线索 仔细询问过去史及用药史 个人史中重点 询问个人嗜好 注意精神状态 外貌 言行 与家庭及子女的关系等 11 儿童 小儿多不能自述病史 须由家长或保育人员 代述 所提供的病史材料是否可靠 与他们 观察小儿的能力 接触小儿的密切程度有关 对此应予注意并在病历记录中说明 5 6岁以上的小儿 可让他补充叙述一些有 关病情的细节 但应注意其记忆及表达的准 确性
