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1、第一篇：工伤赔偿申请书 工伤赔偿申请书 申请人：尹卯文，男、汉族、干部，1963年1月27日出生，在五寨县地税局三岔税务所工作，现住五寨县地税局家属楼2栋东单元401室。 请求事项： 1、恳请给予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。 2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。 事实和理由： 在2014年9月28日下午3时30分左右，刘文兵所长驾驶晋 hw6699轿车带领尹卯文、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩文军驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重伤。事
2、故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，韩文军负事故的全部责任。申请人尹卯文受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为： 1、左肩部、胸部软组织损伤。 2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。 3、右侧胸腔积液。 4、脑外伤综合症。 于同年10月14日出院。 受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于2014年12月8日作出（2014）第0012号
3、wz忻人社工认字工伤认定决定书，申请人受伤系工伤。 综上所述，恳请给予申请人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿尹卯文医药费15366.81元；陪侍费1800元；住院期间生活费、营养费2500元；交通费2670元；一次工伤性医疗补助金27800元；精神损害抚慰金16000元，共合计66136.51元。 此致 申请人：尹卯文 2014年12月25日 第二篇：工伤赔偿仲裁申请书 x工伤赔偿仲裁申请书 申 请 人 ：x，男，汉族，初中文化，1970年4月 工作单位：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤矿 住址：宣威市格宜镇龙泉村委会 电话： 被申请人：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤 地址：宣威市格宜镇
4、龙泉村委会 法定代表人： 电话： 业务人员： 仲裁请求： 一、请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系； 二、请求裁决被申请人依法支付140811元因工受伤的相关费用，合计元（拾肆万零捌佰壹拾壹元整）具体如下： 1、住院期间生活补助：4480元（35元*2/人*80天）；2、住院期间工资：57810元（2710/30 *80）；3、住院期间家人的护理费：3840元（45*80天）；4、一次性医疗补助：5420元（2710元*2月）； 5、一次性伤残就业补助：32520元（2710元*12月）；6、一次性伤残补助金：24390元（2710元*9月）；7、鉴定费：300元；8、第二次手续费4800
5、元。9、煤矿企业伤残赔偿（131号令）：65040元（271元*12月*2）； 事实及理由： 2014年8月15日，申请人x在煤矿井下砌碹时被矸石砸伤左脚，被送往宣威市中医院医治，经医院初步诊断为：1、右足背挫裂伤；2、左第五指骨开放性骨折；3、左足背异物残留；4、左第二趾骨撕脱性骨折。曲靖市人力资源和社会保障局于2014年12月26日会议讨论 1 决定予以认定为工伤（曲人工认字【2014】第30440号）。2014年月日经曲靖市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残（曲人鉴委字2014第号）。 综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。 此 致 宣威市劳动仲裁
6、委员会 申诉人：x 二一四年 月 日 附件： 1、工伤认定通知书复印件一份； 2、曲靖市劳动能力等级鉴定通知书一份； 3、劳动能力鉴定费用发票复印件一份； 4、工伤赔偿仲裁申请书两份。 5、身份证复印件一份 第三篇：工伤赔偿仲裁申请书 矿山井下工伤赔偿仲裁申请书 申 请 人 ：仇明银男，汉族，初中文化，1974年5月 工作单位：十四冶建设集团云南矿业有限公司大红山铜矿工程项目部 住址：云南新平戛洒大红山 电话：13774074620 被申请人：云南矿业有限公司大红山铜矿工程项目部 地址：云南新平戛洒大红山 法定代表人：赵云蒙 电话：18608775122 业务人员：朱碎雄 仲裁请求： 一、请求
7、裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系； 二、请求裁决被申请人依法支付79633元因工受伤的相关费用，合计元（柒万玖千陆佰叁拾叁元整）具体如下： 1、住院期间生活补助：1000元（50元*1/人*20天）；2、住院期间工资：3371元（3371/30 *112.3）；3、一次性医疗补助：10113元（3371元*3月）；4、一次性伤残就业补助：43823元（3371元*13月）；5、一次性伤残补助金：16526元 ；6、 第二次手续费4800元。 事实及理由： 2014年11月16日，申请人十四冶建设集团云南矿业有限公司大红山铜矿工程项目部员工在玉溪广业有限公司大红山铜矿机械化工区485中段50
8、0水平48-50措施巷打锚杆作业， 锚杆打好后，卸钻机时踩滑梯子，人和钻机一起向后倒，钻机砸到左前臂造成伤害。被送往玉溪矿业医院新平大红山分院治疗，经医院诊断为：1、左桡骨中段闭合性骨折； 2、左前臂皮肤软组织损伤。新平县人力资源和社会保障局于2014年12月27日会议讨论决定予以认定为工伤（玉 1 劳鉴【2014】第198号）。2014年 4月 24日经玉溪市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残（玉人鉴委字2014第198 号）。 综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。 此 致 新平县劳动仲裁委员会 申诉人：仇明银 二一四年 八月 四日 附件： 1、工伤
9、认定通知书复印件一份； 2、玉溪劳动能力等级鉴定通知书一份； 3、工伤赔偿仲裁申请书两份。 4、身份证复印件一份 第四篇：工伤赔偿仲裁申请书 工伤赔偿仲裁申请书 申 请 人：，男，汉族，年月日出生 身份证号： 工作单位： 住址： 电话： 被申请人： 地址： 法定代表人： 电话： 仲裁请求： 裁决被申请人支付工伤待遇共计元。工伤鉴定申请人为级伤残，平均工资为元/月，申请人住院天，停工留薪月，年月日入职至年月日受伤，所以工伤赔偿具体计算如下： 1.工伤鉴定费用为： 2.一次性伤残补助金为：月*元/月=元 3.一次性就业补助金为：月*元/月=元 4.一次性伤残补助金为：月*元/月=元 5.住院伙食补
10、助为：天*元/天=元 6.住院护理费为：天*元/天=元 7.停工留薪为：月*元/月=元 8.交通费： 9.住宿费： 10.经济补偿金为：月*元/月=元 事实与理由： 年月日分左右，员工在工作时，不慎。当天送入医院进行救治，年月日办理了，共住院天。出院诊断为：。 年月日长沙市人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤。 年月日长沙市劳动能力鉴定委员会鉴定申请人工伤级别为玖级伤残。 综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵劳动仲裁委员会支持申请人的请求。 此致 长沙市劳动仲裁委员会 申请人： 年月日 第五篇：工伤赔偿仲裁申请书 工伤赔偿起诉书 来源： 作者： 民事起诉 原告：性别：年
11、龄：籍贯： 民族： 工作单 位： 联系方式： 地址： 委托人代理人： 被告： 法定代表人： 地址： 联系方式： 案由：工伤事故损害赔偿纠纷 诉讼请求： 1、判令被告支付原告在2014年6月-2014年1月25日停工留薪期内工资福利待遇，共计人民币 【8216】元 2、判令被告支付原告在其职业病诊断后仍坚持在原岗位工作7个月期间的岗位津贴补偿费，共计人民币【7000】元； 3、判令被告尽快给予原告配制重度听力损伤相适用的助听器，并且承担与社保所能报销的差价； 4、判令被告支付告原告精神损失费【6000】元 5、判令被告承担本案全部诉讼费用。</ 事实与理由： 原告1976年12月进被告绍兴起重机总厂工作，职业为钣金工，现从事工种为油漆工，（是因2014年11月23日原告职业病诊断一年后于2014年1月26日调动），在本厂长达
