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1、二 级 综 合 医 院 评 审 标 准 实 施 细 则标 准分值评 审 要 点检 查 方 法得分一、医院管理认真贯彻执行国家有关法律、法规和规章制度，健全医院各项工作制度，加强科学管理，保障医院正常执业活动，不断提高医疗质量，确保医疗安全，改善医疗服务，提高运行绩效，促进医院健康、可持续发展。（一）依法执业1.严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。2.建立健全各项规章制度和岗位责任制。17025661.医院应该了解所有涉及医院的医疗卫生管理的法律、法规和规章；2.医院应当组织全体医务人员学习、掌握与其相关的法律、法规和规章；3.严禁科室“出租”、“承包”等违规行为。1.医院应当根据国家有关规定
2、，结合本院实际，制定规章制度、岗位职责；2.医院应当组织工作人员学习并认真执行各项规章制度和岗位职责；3.医院应采取措施确保每位工作人员能够方便获得上述文件。1.查医院是否了解所有涉及医院管理的法律、法规和规章。视了解的情况，酌情扣03 分；2.抽查医务人员了解相关法律、法规、规章（共3个）的情况，和落实情况等。不落实，酌情扣12分；3.查阅有关组织学习的记录资料；抽考10名医务人员（与下款考试一同进行）；无资料，扣 1 分；1人不合格，扣0.5 分；4.向当地卫生行政部门了解情况或实地查看,发现存在出租、承包等行为，扣2 分。1.查医院制定的工作制度和工作人员职责，未制定相关制度和岗位职责或
3、不健全，酌情扣23 分；2.查医院组织职工学习规章制度、岗位职责的有关资料。无资料，扣2分；抽考10名职工（行政、医务、后勤等），1人不合格，扣0.5 分；3.抽查3项制度，实地了解执行情况。执行有缺陷，酌情扣0.5-1分；4.实地查看,了解职工获得上述文件的情况。无法方便得到，扣1 分。标 准分值评 审 要 点检 查 方 法得分3. 按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业，严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动。4.专业技术人员具备相应岗位的任职资格，不得超范围执业。5 医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。（二）组织机构和管理1.医院管理组织机构设置满足医院各项管理工作
4、需要，合理、高效。4362041.医院应当依据国家规定进行医疗机构执业登记、注册、变更、校验等；2.医院应根据省级以上卫生行政部门规定的准入条件从事诊疗活动；3医院医务人员必须达到相应的准入条件。国家已经制定并颁布的诊疗、护理规范和常规应认真执行；国家未制定的，应认真执行省卫生厅制定的；省卫生厅未制定，医院应根据实际情况，自行确定。1.有承担行政后勤、医疗、护理、教学科研、人事、财务、信息等职能的管理部门；2.各职能科室工作人员配备与承担的任务相适应。第34条按以下条款考核：1.查阅执业许可证及其他许可文件，了解医院登记、注册、变更、校验、诊疗范围等情况。发现医院提供的诊疗服务与许可证不相符，
5、扣3 分。发现医院登记、注册、变更、校验存在缺陷，每一项扣2 分，最多扣4 分。未认真执行省级以上卫生行政部门规定的准入条件，每发现一项，扣2 分，最多扣3 分；2.查阅医务人员的执业资格资料，并现场核对3个科室，每发现1名无执业资格医务人员（包括未注册人员）从事诊疗活动，扣 2 分。每发现1名医务人员超范围执业，扣 2分。1.查医院制定诊疗护理规范和常规的情况。缺项或不全面，酌情扣1-2 分；2.现场抽查10位医务人员执行诊疗护理规范和常规的情况，发现执行中的缺陷，酌情扣0.5-1 分/人。查阅医院组织机构设置图表、人事任免通知、工作人员花名册等资料：1.发现职能缺项或遗漏或分工不合理，每1
6、项扣0.5 分；2.各职能科室工作人员配备与承担的任务不相适应，扣0.5 分。标 准分值评 审 要 点检 查 方 法得分2.医院实行院长负责制，院级领导把主要精力用于医院管理工作。积极推进医院管理职业化进程。3.院级领导接受设区的市级以上卫生行政部门组织的医院管理专业知识培训，了解和掌握国家有关卫生管理法律、法规和规章以及有关卫生政策。4.建立院、科两级管理责任制，落实奖惩制度。3331、医院应制定相应规定，采取切实有效措施保证院级领导将主要精力用于医院管理；2、院级领导处理原专业工作与医院行政管理工作的情况；3、院级领导兼任科室行政职务的情况。院级领导在任期内原则上每人每2年至少参加1次省级
7、或省级以上相关卫生管理法律、法规、规章和有关卫生政策及最新管理理论知识培训，了解和掌握相关内容。1.医院应当根据实际实行目标管理责任制等有关管理制度；2.医院制定的目标管理责任制应突出医疗质量、病人安全等；不得有“开单提成”等违反规定的经济措施。1.查阅医院制度、班子分工会议记录等资料，未实行院长负责制，酌情扣1-2 分；2.查阅医院领导班子各成员年度工作总结、工作日程安排、有关会议记录等。若院级领导从事原专业工作超过年工作时间的50%以上，或主持召开分管领域的专题会议少于6次/年，或听取分管领域科室负责人工作汇报少于2次/人/年，或深入分管领域科室现场办公次数少于6次/年，或院领导兼任科室行
8、政职务，每人每项扣0.5 分。查阅院级领导接受培训的有关证明资料或培训证书，无培训证书，每人扣1 分。次数不够，每人扣0.5 分；考核院级领导有关卫生管理法律、法规、规章、卫生政策以及最新管理理论知识的掌握情况，未能熟悉掌握，酌情扣 0.5-1 分。1.查阅医院及各科室目标管理责任制文件，未实行，医院扣1 分，每个科室扣1 分，最多扣2 分；2.查阅医院上年度总结、上级部门的年度考核材料、医院季度或年度检查督导资料，了解医院目标管理责任制实施情况；医院与科室的目标责任制未突出医疗质量、病人安全，扣2 分。涉及“开单提成”等违规行为，扣2 分；未按责任制文件要求落实奖惩制度，每发现一个科室，扣1
9、 分。标 准分值评 审 要 点检 查 方 法得分5.制定年度工作计划和中、长期发展规划并组织实施。6.职工对医院管理组织机构和领导工作满意。（三）人力资源管理1.各科室人力资源配备合理并满足工作需要。专业技术人员应当具备相应岗位的任职资格。2.各管理部门负责人应当接受相应管理和法律、法规、规章等管理知识培训。4330631.医院中、长期（3-5年）发展规划应符合实际，经职工代表大会充分讨论，并向全院公布；2.医院年度工作计划的重点应当包括质量、安全、服务、绩效等。重点了解职工对院领导工作满意度，对院务公开满意度。1.医院应制订医院各科室人力资源配置原则与具体实施方案；2.医院应按实际开放床位动
10、态配备医护人员（床位卫技人员为11.15以上，病房床位病房护士为10.4以上）。医院各管理部门负责人在任期内原则上每2年至少参加1次相应管理方面的专业培训。1.查阅医院中、长期发展规划和年度计划。无规划，扣2 分。中、长期规划的制定和修订未通过职工代表大会讨论，扣1 分，未向全院公布，扣1 分。无年度工作计划，扣2分，年度工作计划的重点未包括医疗质量、安全、服务等，缺一项扣1 分；2.查阅有关年度计划进展情况的检查考核记录和年度工作总结，了解计划的执行情况。未组织对年度计划执行情况的检查，扣1 分。根据职工满意度调查方案，开展问卷调查。未达到80%，每降低2%，扣0.5 分1.查阅有关资料、文
11、件，明确医院是否制订医院各科室人力资源配置原则与具体实施方案，无，扣4 分，不完善，酌情扣12分；2.查阅医院有关文件，医院未按实际开放床位动态配备医护人员，扣2 分。查阅培训证书或有关证明资料，未参加培训，每人扣1 分。次数不够，每人扣0.5 分。标 准分值评 审 要 点检 查 方 法得分3.建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。4.聘用的三级医师结构合理。5. 护理人员的数量与梯队（含年龄和学历层次）结构合理，满足保证护理质量的需要（综合考虑收治病人的数量、病种、床位的使用率和周转率等）。6.加强重点专科的学科建设和人才培养，人才结构合理。7.学科带头人的专业技术水平领
12、先。8.实行岗位职务聘用制。422522建立与完善卫生专业人员梯队建设和继续教育制度，并有切实可行的实施方案；医院设有专项资金提供支持；建立和完善高、中、初三级医师岗位制度，其数量比例合理；根据病人数量、床位使用率和周转率设置护理人员的岗位，护理人员的数量应是应实际工作需要。护理人员梯队合理。1.重点专科建设应符合医院实际，实行动态管理。2.对重点专科应有倾斜措施，给予专项资金支持。医院应根据专科发展的需要，选聘具有副高以上职称的学科带头人。医院应根据国家人事制度改革的精神，制定岗位职务聘用制度，实行评聘分离，按岗聘用。第3、4、5条按以下要求进行评价：1.查阅有关资料，了解医院为建设和稳定技
13、术人员梯队所制定的制度、采取的措施。无制度，扣2 分，无措施，扣2分，实施不完善，酌情扣0.51分；2.查阅医院有关专业技术人员继续教育的制度、年度计划、实施情况（时间安排、学分管理、总结、评估等）、经费支出、设施建设等资料，无制度、年度计划，每个扣0.5 分，无评估总结，扣1 分，实施情况不完善，酌情扣0.5-1 分，无经费保证，扣1 分，缺乏必要设施，扣1 分；3.查阅卫生专业技术人员资料，分类别（医师、护理、医技等）统计聘任的卫生专业技术人员高、中、初三级比例，不符合宝塔形结构，每个类别扣0.5 分。1.查医院重点专科设置情况、加强建设的措施规定（人事、资金、学科建设）等资料，无倾斜措施
14、，扣2 分。2.专业人才形成梯队（职称结构的宝塔形），结构不合理，每项扣1 分；3.学科建设有专项资金支持（主要指医院自身投入），每专科无专项资金投入(主要用于人才培养和科研),扣2 分。查阅医院有关学科带头人选聘的制度，无制度，扣1 分，制度不完善，酌情扣0.5-1分。抽查3个科室，学科带头人未达到副高及以上职称，每个扣1 分。查阅有关资料。未制定各岗位任职资格，扣 1分。未全面实施岗位职务聘用制，扣1 分。标 准分值评 审 要 点检 查 方 法得分9.有相应的卫生专业技术人员配置、聘用与实际服务能力评价的制度和程序。（四）医疗、医技、药事、输血和护理管理1.医疗管理职能部门应当加强对临床科室、医技科室、药学部门质量管理、评价和监督工作。
