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1、临床基本功与疗风险防范 武警8660部队医院 病历书写是医务人员的基本功 是治疗疾病过程的真实记载 是医疗质量 学术水平的具体体现 也是处理解决医疗纠纷的证据 所以我们必须高度重视 不能有丝毫的麻痹和大意 病历是疾病诊断 治疗护理过程中形成的各种文字 图表 声像等不同形式的历史记录 是现代医学的法定文件 具有重要的科学价值 又是司法取证 医疗纠纷处理的原始凭证 新的 医疗事故处理办法 提出患者有权查阅和要求复印门诊病历 住院志 体温单 医嘱单 化验单 医学影像检查报告 手术及麻醉记录单 病理报告单以及卫生行政部门规定的其它病历资料 并可以在发生医疗纠纷时提出封存病历 双方共同在场 如果病历书写
2、漏洞百出 丢三拉四 乱写涂改 丢失病历资料 都会使矛盾激化 引起冲突 所以一定要高度重视 举例 医学院胃癌病人纠纷一事 军区总医院病人复印病历问题 诊断 通过病情学 体征学及其他医学检查手段来判断疾病的本质和确定病变的名称 也即是通过疾病的表现来认识疾病内在属性的一道程序 临床诊断 临床诊断是在详细的了解和观察病情的基础上推断出来的 诊断的结论的名称可以说是解剖学与病理学密切结合的结果 如大叶性肺炎 十二指肠球部溃疡 肾小球肾炎 胰头癌等 这些诊断的实质都不是临床医生临诊时即刻就能看的见摸的到的 但为了临床的需要 他必须在短时间内根据病情去推断 临床诊断 临床诊断的确定 无论对病人还是对医生都
3、是十分重要的和严肃的 一个确切的 早期的诊断能使疾病得到及时的 合理的处理 从而达到中断自然病程 早期康复的目的 一个模糊的延误的诊断 势必使疾病由隐匿到显著 由轻转重 由单纯征侯发展为多种复杂的病症 甚至危及生命 临床诊断 另外由于个体的差异 机体的反应状态和抗病能力也有所不同 同一疾病发生在不同的病人身上会不有同的表现 因此临床医师在进行诊断思维时除考虑一般病情规律外 还要同时重视患者个体的全面反应状态和特殊的病理生理状态 临床工作中离人的实际病情往往错综复杂 变化多样 大家初涉临床常被多样的病情和错综的病史所困惑 因此 必需要具备扎实的医学知识和基本功才行 必须要抓住主要矛盾 必须要透过
4、现象看本质 必须要认真的收集病史资料 必须要认真的仔细查体 将获得的大量临床资料进行科学的整理 分析 综合 以求得出符合疾病实质的结论 病史采集 问诊 主要通过问诊获得是通过医生与患者交谈进行的临床诊法 通过问诊所获得的资料对了解疾病的发生 发展情况 诊治的经过 既往的健康状况和曾患疾病的情况及对现病的诊断具有极其重要的意义 病史采集 问诊的方法和技巧 问诊前先进行过渡性交谈 缩短距离 增加信任与亲切感 愿意配合 问诊一般由主诉开始 逐步深入进行有目的 有层次 有顺序的询问 问诊先由简易问题开始 待病人对环境适应和心情稳定后再问需要思考和回忆才能回答的问题 问诊时医生的要诚恳友善 对病人的回答
5、不确切和不满意时要耐心启发病人思考回忆 病史采集 问诊的方法和技巧 避免诱问和逼问 当病人回答的问题与医生的想法有距离时 不应诱导和逼问以免病人为满足医生而随声附和 如 你头痛发作时伴有恶心 呕吐吗 你上腹痛时向右肩放射吗 你的大便黑吗 避免重复提问 提问时要注意系统性 目的性和必要性 医生应全神贯注地倾听病人的回答 不应问了又问 杂乱无章的提问 亦不能慢不经心 这样都会降低病人对医生的信心和期望 病史采集 问诊的方法和技巧 避免使用有特定意义的医学术语 如鼻衄 隐血 谵妄 里急后重 间歇跛行等 这些医学术语病人不易理解或易错误理解造成病史资料不确切 注意及时核实病人陈述中不确切或有疑问的情况
6、 如时间和病情之间的相关关系 以免含糊地记录于病历之中 减损了病史的真实度 问诊过程中如病人滔滔不绝或离开主题时要善于打断 诱导病人 使之回到主题上 书写病历时的常见 症状 1 病历内容缺乏真实性 例如采用刀刮 橡皮涂 胶粘 涂黑等方式涂改病历 严重影响了病历的真实性 部分医务人员在发生医疗纠纷后对病历内容进行涂改 伪造 造成各项病历内容之间的不一致 最终导致法庭败诉 2 病程记录不及时 未能在规定的时间内完成各项病历记录的书写 如在某案中患者住院十一天后死亡 但死亡前44小时没有病程记录 没有呼吸机使用参数记录 护士用药没有医生医嘱等 书写病历时的常见 症状 3 病历资料不完整 未按规定将与
7、病人有关的各项检查报告放入病历里 如在病历中找不到化验 影象学检查报告等 某院因在病历中找不到输血单而导致被法院推定其给患者输入的血液来源不明 承担巨额赔偿 书写病历时的常见 症状 4 病历记录不规范 如有抢救医嘱 但无抢救记录 未按有关规定在书写好的病程记录后签名 或电脑打印病程记录后无医生签字 特殊检查及治疗无患者及其家属签名的知情同意书等文件 描述不准确 关键字出现错误 导致所要表达的内容完全相反 如 左 和 右 相混淆等 记录不详细 体格检查内容不全 如产妇未记录骨盆测量结果 在出现臀丛神经损伤后导致对方异议等 病史采集 问诊的内容 一般项目 共14项姓名 区人民医院事件 年龄不能写
8、儿 成 床号 冷秉恒事件地址 铁路医院纠纷事件 病史采集 问诊的内容 主诉 病人感受最主要的疾苦或最明显的症状或体征也就是本次就诊最主要的原因 主诉应用一二句话加以概括 并同时注明主诉的发生到就诊的时间 要用病人语言 不能用医生的诊断用语 如患 糖尿病1年 或 心脏病2年 而应记述 多饮 多食 多尿 消瘦 或 心悸 气短 等 对当前之症状表现诊断资料和入院目的又十分明确的病人 也可用以下方式记述主诉如 经检验白血病复发 要求入院化疗 经超声检查发现胆囊结石入院接受手术治疗 病史采集 问诊的内容 既往史 既往健康状况 曾患疾病 外伤手术 预防注射 过敏史 个人史 社会经历 出生 居住 居留地及时
9、间 教育 经济 业余爱好 女性成年人要记录婚姻 月经 生育史 小孩应注意出生史 喂养史 生长发育史 不能乱编 如1月会笑 5月会坐 8月会站等 家族史 家庭成员及健康状况 类似同样疾病 遗传病先天性疾病 经济居住生活条件等 病史采集 问诊的内容 现病史 时间 诱因 主要症状主要症状的特点 部位 性质 强度或程度 方式 缓解或加剧的因素 如咳嗽 应问是持续性咳嗽或间断咳嗽 一日之中何时较重 咳嗽呈呛咳或干咳或咳后有鸡鸣样吼声 咳嗽是否引起呕吐或脸胀红或流眼泪 是否伴有气喘 气急 紫绀等症 病情的发展与演变 伴随症状 诊治经过重要相关的阴性症状 一般情况 体格检查 必须按照要求及顺序依次全面检查
10、如神经系统病理症 检查小孩时应注意 要在问诊时与小孩建立良好的关系 检查时要注意分散其注意力 体位不定 尽量与家长在一起 检查顺序有讲究 检查时动作轻柔 温度低时要注意手及听诊器温暖 并注意保暖 小孩免疫功能差要防止交叉感染 小孩不配合有些检查不准的要反复查 或入睡后查 体格检查 查体记录必须真实准确 绝对不能未查乱编脉博 呼吸问题 一般状况问题 牙齿问题 心脏杂音问题 赵院长住院一事 病情记录必须前后一致 不能自相矛盾 防止纠纷发生 扁桃体问题 病历与首程不一致 心脏杂音问题 病历与首程不一致 肝脏大小问题 病历与首程不一致 体格检查 特殊疾病一定要有特征描述21 三体综合征 青紫型先天性心
11、脏病 阴性体征 事实上要认真记录抽风患者神经系统体征 腹泻 呕吐患者脱水情况描述 颅脑外伤病人P R BP精神 意识等描述 外伤病人伤口的大小深度 血管 神经的损伤情况 肢体运动及感觉情况 有无污染等描述 查体一定要注意保护病人隐私 诊断分析 症状 体征 实验室检查 辅助检查 鉴别诊断 因为某病有共同之外所以才需鉴别 其要点是 先叙述与该疾病的共同之处 再叙述与该疾病的不同之处 即不支持点 按症状 体征 辅助检查等顺序描述 最后提出结论意见 加强基本功训练从点点滴滴做起 1化脓性脑膜炎例子 2 胸腔积液 心脏肿瘤 例子 3 先心病例子 4 张景纯 永不放弃 诊断 原则 就诊主要疾病排位在先 次
12、要疾病在后 原发病在前 继发病在后 包括并发症 重病在前 轻病在后 本科病在前 他科病在后 诊断 诊断思路原则 实事求是原则 尊重现实 认真观察 深入分析 全面综合 实事求是 简单思维程序原则 如情况紧急需争分夺秒地抢救时 就必须把多种多样的诊断倾向迅速归纳到一个最小范围中去选择最大可能的诊断简化程序 有利于更快地抓住临床主要矛盾 一元化 原则 即尽理用一个疾病去解释多种临床表现的原则 在临床实际中 同时存在多种关连性不大的疾病之机率是很少的要尽量用一个疾病去概括或解释疾病的多种表现 但经证实确有几种疾病同时存在时必须实实求是 不可勉强地概括 诊断 诊断思路原则 用发病率观点选择诊断的原则 疾
13、病的发病率可受多种因素的影响 当几种诊断可能同时存在的情况下 要优先选择多发病的诊断 其次可考虑罕见病的诊断 按发病机制和治疗需要选择诊断的原则 首先考虑器质性疾病的诊断 然后考虑功能性疾病 以免因先诊断为功能性疾病而延误了器质性疾病的治疗 诊断 误诊的原因 病史资料不完整 不确切 医生应自问诊开始就应分析核实病人的叙述 以免被病人认识上和感觉上的倾向性导入诊断思维的误区 观察不细致或检验结果误差 临床观察和检查中遗漏关键征象不加分析地依赖检验结果 是造成误诊的重要原因 先入为主 主观臆断 缺乏深入全面地了解病情 使某些印象盘据了思维的主导地位 致使判断偏离了疾病本质 医学知识不足 缺乏临床经验 对一些病因复杂 临床罕见疾病的知识匮乏 又缺少临床实践经验是构成误诊的常见原因之一 严格遵守各项规章制度规范化诊疗服务 三做原则按规章制度去做 按操作规程去做 按要求去做 规范化诊疗服务问题 举例武汉一家医院 手术病理检查未做 赔偿另有一家医院不许陪护 但护士未照看好 跳楼 未尽监护责任 另有一家医院直肠Ca术前灌肠 大夫护士均未按操作规程做 我院护士 打针 配药未按 三查七对 做 学生填写不全或填错 严格遵守各项规章制度 不断规范自己的医疗行为 是安全行医的重要保证 谢谢
