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1、控制低血糖的SMBG策略 AACE护理指南 患者积极参与患者的个体目标开始可能不同尽责的健康保健小组密切的工作关系是最有效的坚持执行已制定的患者和健康保健组之间的交流计划 AmericanAssociationofClinicalEndocrinologists AACEDiabetesGuidelines EndocrinePractice Vol 6 No 1January February2000 42 79 AACE AACE 血糖治疗目标值 血浆参考值 1 ADAStandardsofMedicalCareforPatientswithDiabetesDiabetesCarevol2
2、8 supplement1 S5 S36 2005 2 AmericanCollegeofEndocrinology ACE ConsensusStatementonGuidelinesforGlycemicControl EndocrinePracticeVol8 Suppl1 5 111 2002 4 CanadianMedicalAssociationJournal JAMC1998ClinicalGuidelines 5 HEDIS2000Guidelines 6 ADA StandardsofMedicalCareforPatientswithDiabetes DiabetesCar
3、e vol23 supplement1 S32 S42 2000 专业的SMBG意见 应用监测数据进行决策 应该认识在每天的不同时间改善血糖水平的重要性患者的安全 治疗效果确定长期控制的指标 PearlsfromtheDCCT MosesR RodgersD GriffithsR DiabeticcontrolandhypoglycemiaintheIllawarraareaofHSW Australia acomparisonwiththeDCCT JQualClinPract 1995 15 89 97 1 在DCCT中常规治疗组33 的患者和强化治疗组65 的患者至少经历过1次严重低血糖
4、 2 参加DCCT的29个中心在发生严重低血糖风险上存在着差异 a 可能的原因之一是胰岛素治疗和对患者进行的教育不标准 b 随时间延长 两组的差异趋于减少 暗示进行了更多的强化治疗c 经过2 5年 强化治疗组的严重低血糖事件从120 100人年降到48 100人年 DCCT全部6 5年的随访平均为16 3 100人年 d 经过2 5年 常规治疗组的严重低血糖事件稳定在24 100人年 DCCT全部6 5年的随访平均为5 4 100人年 PearlsfromtheDCCT MosesR RodgersD GriffithsR Diabeticcontrolandhypoglycemiainthe
5、IllawarraareaofHSW Australia acomparisonwiththeDCCT JQualClinPract 1995 15 89 97 2 参加DCCT的29个中心在发生严重低血糖风险上存在着差异 e 在29个中心中 5个中心在没有增加风险的情况下 严重低血糖的相对风险变异从11降到1 此外HbA1c水平最低的中心与HbA1c水平最高的中心相比严重低血糖事件并不高 3 其他的研究提示有充分的自我教育 恰当的血糖目标 SMBG以及专业支持的强化治疗可以使低血糖的发生率低于DCCT中报道的发生率 低血糖的分类 空腹低血糖 胰岛B细胞瘤 良性 恶性和增生 拮抗胰岛素的激素分
6、泌减少 垂体前叶功能减退 Addison s病 儿茶酚胺或胰高糖素分泌减少 肝糖输出减少 各种重度肝损坏 胰外恶性肿瘤胰岛素或胰岛素受体自身抗体的免疫性疾病降糖药物 胰岛素或磺酰脲类药物其他药物 心得安 水杨酸类等严重营养不良 胰岛素 内生糖 低血糖的分类 餐后低血糖 反应性低血糖 功能性低血糖滋养性低血糖 胃切除术 胃空肠吻合术后 早期糖尿病性反应性低血糖酒精性低血糖遗传性果糖不耐受症特发性低血糖症 低血糖的分级 轻度 仅有饥饿感 可伴一过性出汗 心悸 可自行缓解 中度 心悸 出汗 饥饿明显 有时可发生手抖 头昏 需补充含糖食物方可纠正 重度 是在中度低血糖症状的基础上出现中枢神经供能不足的
7、表现 如嗜睡 意识 认人 认方向 障碍 胡言乱语 甚至昏迷 死亡 不同组织中的能量供应 脑的能量来源葡萄糖骨骼肌肝脏葡萄糖游离脂肪酸 NEFA 酮体乳酸盐 脑 正常的反向调控反应 time 血葡萄糖浓度mg dl mmol l 2 5mmol l 45 0mg dl 出现认知障碍 4 2mmol l 75 6mg dl 内源性胰岛素分泌被抑制 3 7mmol l 66 7mg dl 胰高血糖素分泌增加 而后肾上腺素 糖皮质激素和生长激素开始分泌 3 1mmol l 55 8mg dl 出现自主神经症状 不出现在1型糖尿病中 患者的安全问题 1型糖尿病患者中的低血糖 出汗心动过速焦虑头晕眼花易激
8、惹嗜睡 神经低血糖症麻木 刺痛感意识丧失 肾上腺素 问题 如果低血糖不总是或不容易被察觉 那患者应该做什么 低血糖的Whipple s三联症 有低血糖症状低的血浆葡萄糖浓度葡萄糖浓度升高则低血糖症状缓解 WhippleAO Thesurgicaltherapyofhyperinsulinism JIntChir3 237 276 1938 1型糖尿病的获得性低血糖综合症 影响血糖控制的机制 时间 葡萄糖浓度mg dl mmol l 出现神经低血糖症 认知障碍 在脑中通过上调GLUT 1葡萄糖转运体维持症状 3 7mmol l 66 7mg dl 由于 细胞第二信使缺陷将不再出现刺激肝糖输出的胰
9、高血糖素分泌增加 当下丘脑的葡萄糖敏感中枢不能马上检测出低血糖时 肾上腺素反应 自主神经症状可能被延迟和推迟出现 阈值效应 诊断后5年 近期低血糖事件 时间 血葡萄糖浓度mg dl mmol l 先前低血糖事件引起的糖皮质激素释放可能使得反向调节激素对接下来发生的低血糖反应变得迟钝 诊断后5年 近期低血糖事件 1型糖尿病的获得性低血糖综合症 影响血糖控制的机制 3 7mmol l 66 7mg dl 由于 细胞第二信使缺陷 将不再出现刺激肝糖输出的胰高血糖素的分泌增加 1型糖尿病中的反向调控反应 time 血葡萄糖mg dl mmol l 2 5mmol l 45 0mg dl 出现认知障碍
10、4 2mmol l 75 6mg dl 内源性胰岛素分泌被抑制 3 7mmol l 66 7mg dl 胰高血糖素分泌增加 而后肾上腺素 糖皮质激素和生长激素开始分泌 3 1mmol l 55 8mg dl 自主神经症状出现 不出现在1型糖尿病中 监测血糖在发现未察觉的低血糖方面是必须的 未察觉的低血糖在1型糖尿病患者中是常见的1以缺乏自主神经警告症状为特征2危险因素 疾病的持续时间 控制程度 反复发生低血糖1对怀疑或确定有未察觉低血糖的患者应强制其在家进行血糖监测3 之前的低血糖可导致葡萄糖反调节缺陷和降低交感肾上腺髓质反应 1 FritscheAetal JClinEndocrinolMe
11、tabol 2000 85 523 525 2 BanarerS CryerPE MedClinNAm 2004 88 1107 1116 3 OwensDetal DiabetesPrimCare 2004 6 8 16 无察觉低血糖 葡萄糖反调节缺陷 低血糖相关的自主神经衰弱 胰岛素的绝对缺乏 无 1型糖尿病 无 胰高血糖素 胰岛素替代缺陷 低血糖 自主神经反应下降 包括 肾上腺髓质 症状 肾上腺素 糖尿病治疗中产生低血糖的危险因素 胰岛素 促胰岛素分泌剂或胰岛素增敏剂使用过量 使用时间有误或使用药物类型不当外源性葡萄糖摄入减少 少吃一餐 或整晚空腹内源性葡萄糖产生减少 酒精葡萄糖的利用增
12、加 运动胰岛素敏感性增加 刚运动完 健康状况好转 半夜 血糖控制 减重 胰岛素增敏剂胰岛素清除减少 肾衰时 在这些情况下 加强SMBG Hypoglycemiainstable insulin treatedveteranswithtype2diabetes aprospectivestudyof1662episodes DiabetesComplications 2005Jan Feb 19 1 10 7 v 在病情稳定的胰岛素使用者中 低血糖的日分布 在严格血糖控制中 要十分重视患者的行为 Hypoglycemiainstable insulin treatedveteranswithty
13、pe2diabetes aprospectivestudyof1662episodes DiabetesComplications 2005Jan Feb 19 1 10 7 SMBG是医生进行自我管理的教育工具 改变行为 使医护人员及时了解教育的效果使医护人员可以很好利用SMBG值 让患者了解自我管理存在的问题使患者学会利用SMBG调整自己的饮食与运动习惯 提高自我管理能力 Recommendedfrequenciesshouldbevariedforindividualpatients especiallythosenotatglycemictargetsorinthesettingofo
14、therspecialclinicalcircumstances ConsensusStatement AmJMed 2005 Inpress UseSMBGtosupporttherapeuticdecisionandenhancepatienteducation SMBG是医生进行自我管理的教育工具 改变行为 AmericanCollegeofEndocrinology ACE recommendations editedon2February 2005 监测处方 今天您测了吗 监测处方 今天您测了吗 无意识性低血糖的产生机理 各种其他致低血糖因素 引起机体对低血糖感知减退的原因I 既往多
15、次发生低血糖的患者对低血糖的感知差 平时血糖水平较低 血糖控制非常好的人 HbA1c 6 平时血糖水平缓慢及逐渐下降的人 合并糖尿病自主神经病变的人 糖尿病史很长的人 引起机体对低血糖感知减退的原因II 应激状态或抑郁状态 饮酒后12小时 没有生活自理能力或自理能力很差的人 某些药物影响 如 受体阻滞剂 心得安 倍他乐克 氨酰心安等药物 降低低血糖风险的步骤 注意胰岛素替换的生理性模式白天的血糖控制夜间的血糖控制 降低低血糖风险的步骤 询问的特殊问题加餐或不加餐 传统提倡在胰岛素高峰时使用除外学龄儿童的上午胰岛素中效 长效胰岛素的时间和位点大量中效胰岛素的蓄积效应使用速效胰岛素类似物 风险降低
16、 10 降低低血糖风险的步骤 询问的特殊问题血糖监测在任何低血糖时间附近的特别使用餐后血糖的时间睡前血糖控制 7mmol l为减少将来发生低血糖风险的强化监测应持续的时间 低血糖的处理 早期识别小心避免低血糖2 3周 临时重新调整血糖目标 睡前 快速 有效的处理例如 15 15或20 15法监测 进食碳水化合物 等待 再次监测以评估疗效 必要时重复此过程不要过度治疗DCCT结果表明长期过度地治疗低血糖会使HbA1c升高0 5 CranstonI LomasJ MaranA MacdonaldI AmielS Restorationofhypoglycemiaunawarenessinpatientswithlongdurationinsulin dependentdiabetesmellitus Lancet344 283 287 1994 DelhantyLM HalfordBN TheroleofdietbehaviorsinachievingImprovedglycemiccontrolinintensivelytreatedpatientsintheDiabetesContro
