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1、医疗质量与医疗安全管理制度医教科工作职责2医疗质量管理办法3病历质量管理办法9医疗质量持续改进方案15医疗质量管理奖惩办法19医疗纠纷防范措施21病历书写规定24病案管理制度27医疗差错、事故管理制度30感染管理科工作职责31院内感染管理制度32医院感染管理实施细则34院内感染病例上报制度36ICU的医院感染管理制度37手术室的医院感染管理制度38洗衣房的医院感染管理制度40输血科(血库)的医院感染管理制度41内窥镜室的医院感染管理制度42口腔科的医院感染管理制度43消毒供应室的医院感染管理制度44法定传染病管理规定45法定传染病、慢性非传染性疾病报告制度46病区及门、急诊健康教育规范47医院
2、各类报卡工作规定47检诊制度49处方制度50医嘱制度52关于电脑医嘱处理的规定53病例讨论制度53会诊制度55医患沟通制度57入、出院工作制度61转院、转科制度62住院医师(士)12小时留院制度62病人谈话制度63值班交接班制度64首诊负责制度65三级查房制度66医疗查对对制度67手术审批制度69术前准备管理制度70术后质量管理制度71新技术准入制度72输血管理制度72加强住院病人管理的若干规定73抗生素使用管理制度74病房药品管理制度76手术室管理制度79麻醉科工作制度83重症监护室(ICU)管理制度85医教科工作职责1、在院长的领导下，具体负责临床科室及医技科室的医疗质量与医疗安全管理，负
3、责全院的医学继续教育。2、拟定有关医疗业务发展计划，经院长批准后，组织实施，并定期督促检查、总结汇报。3、协助业务院长定期召集医疗质量管理委员会、医院感染管理委员会、药事管理委员会、病历质量管理委员会、医疗事故处理小组会议及科主任会议，研究有关问题，监督、检查、执行会议决定。4、深入科室及时了解和掌握危重病人及特殊病人情况，负责组织重大手术及危重病人的会诊、讨论、治疗、抢救、上报等工作。5、修订全院统一的医疗规章制度，督促执行，定期检查，努力减少医疗差错，杜绝事故，认真把好医疗质量关。6、对医院医疗纠纷进行调查，组织讨论及申请医疗事故鉴定，并根据医疗事故处理办法，提出处理意见，上报院长批准后执
4、行。7、负责组织实施院外医疗保健点及临时性院外医疗任务等项工作(包括人员调配、物品、器械配备及医疗工作管理)。8、督促检查全院药品、医疗器械的供应、使用和管理工作。9、负责全院医务人员的业务培训和技术考核，负责住院医师的规范化培训以及各级各类医务人员的医学继续教育、晋升晋级、科研论文的管理。10、制定医院进修计划，安排来院进修医生的临床实践，具体办理进修事宜，组织进修医生的业务学习(讲课)，监督检查各科室对进修医生的培训状况。11、接待并及时处理住院病人及亲属的来信、来访和投诉。12、负责联系安排院外会诊。指导对外联络办的事务工作。13、负责社保、农保和医疗保险等事务工作的协调管理。14、负责
5、协调干部医疗保健工作，按规定办理医疗证，定期检查干部保健工作情况，参加干部保健对外协调等项工作，负责向上级单位汇报病情等项工作。16、收集、整理本科室的文件，做好档案预立卷工作。医疗质量管理办法 为加强医院医疗质量管理，规范医务人员医疗服务行为，保障医疗安全，根据国家有关法律法规，制定本办法。一、医疗质量管理组织机构医院设立院、科二级医疗质量管理组织，全面加强医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全。（一）医疗质量管理委员会：主任委员：院长副主任委员：业务院长委员：医教科长、护理部主任、院办主任、人事科长、信息科主任、总务科长、各科主任及有关专家。医疗质量管理委员会工作职责：1、在院长领导
6、下，负责全院医疗质量管理工作，按照国家医疗质量管理的有关要求，制订医疗质量管理制度并组织实施；2、定期召开医疗质量分析会，组织开展全院的医疗质量监测、预警、分析、考核、评估以及反馈工作，持续医疗质量改进；3、制订医院医疗质量持续改进计划、实施方案并组织实施；4、制订医院临床新技术引进和医疗技术临床应用管理相关工作制度并组织实施；5、加强对医务人员医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范的培训，不断提高医护人员医疗质量意识。6、办公室设在医教科，具体负责日常医疗质量管理工作，组织实施医疗质量管理委员会的各项决定；制定医疗质量管理具体计划，监督、检查、落实各项管理措施。（二）科室医疗质量质控
7、小组：由35人组成.组长：科主任副组长：护士长成员：资深医师、资深护士科室医疗质量质控小组工作职责：1、在医疗质量管理委员会领导下，负责本科室医疗质量的全面管理与医疗安全管理工作。2、根据医院医疗质量管理办法，制定本科室医疗质量管理具体任务和实施方案，负责自查、监督、评估、分析。持续本科室的医疗质量改进。3、树立全面、全过程的质量意识，督促本科室医护人员严格按照卫生法律法规、医疗操作常规依法行医，为病人提供最佳的医疗服务。 4、定期召开科室医疗质量分析会，将每月科室医疗质量自查结果上报医教科，并根据实际制定整改措施，持续改进本科室医疗质量管理工作。二、医疗质量保障措施1、加强医务人员职业道德教
8、育，发扬救死扶伤的人道主义精神，坚持“以病人为中心”，尊重患者权利，履行防病治病、救死扶伤、保护人民健康的神圣职责。2、教育医务人员恪守职业道德，认真遵守医疗质量管理相关法律法规、规范、标准和医院医疗质量管理制度的规定，规范临床诊疗行为，保障医疗质量和医疗安全。 3、按照核准登记的诊疗科目执业。由依法取得执业资质的医务人员开展诊疗活动；按照有关法律法规、规范、标准要求，使用经批准的药品、医疗器械、耗材开展诊疗活动。4、医务人员应当遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作，严格遵守医疗质量安全核心制度，做到合理检查、合理用药、合理治疗。5、加强药剂科建设和药事
9、质量管理，提升临床药学服务能力，推行临床药师制，发挥药师在处方审核、处方点评、药学监护等合理用药管理方面的作用。临床诊断、预防和治疗疾病用药遵循安全、有效、经济的合理用药原则，尊重患者对药品使用的知情权。5、加强护理质量管理，完善并实施护理相关工作制度、技术规范和护理指南；加强护理队伍建设，创新管理方法，持续改善护理质量。6、加强医技科室的质量管理，建立覆盖检查、检验全过程的质量管理制度，加强室内质量控制，配合做好室间质量评价工作，促进临床检查检验结果互认。7、完善门急诊管理制度，规范门急诊质量管理，加强门急诊专业人员和技术力量配备，优化门急诊服务流程，保证门急诊医疗质量和医疗安全，并把门急诊
10、工作质量作为考核科室和医务人员的重要内容。8、加强医院感染管理，严格执行消毒隔离、手卫生、抗菌药物合理使用和医院感染监测等规定，建立医院感染的风险监测、预警以及多部门协同干预机制，开展医院感染防控知识的培训和教育，严格执行医院感染暴发报告制度。9、加强病历质量管理，建立并实施病历质量管理制度，保障病历书写客观、真实、准确、及时、完整、规范。10、医务人员开展诊疗活动，应当遵循患者知情同意原则，尊重患者的自主选择权和隐私权，并对患者的隐私保密。11、医院开展中医医疗服务，应当符合国家关于中医诊疗、技术、药事等管理的有关规定，加强中医医疗质量管理。三、医疗质量持续改进1、建立全员参与、覆盖临床诊疗
11、服务全过程的医疗质量管理与控制工作制度。严格按照卫生计生行政部门和质控组织关于医疗质量管理控制工作的有关要求，积极配合质控组织开展工作，促进医疗质量持续改进。按照有关要求，向卫生计生行政部门或者质控组织及时、准确地报送本院的医疗质量安全相关数据信息。2、加强临床专科服务能力建设，重视专科协同发展，制订专科建设发展规划并组织实施，推行“以患者为中心、以疾病为链条”的多学科诊疗模式。加强继续医学教育，重视人才培养、临床技术创新性研究和成果转化，提高专科临床服务能力与水平。3当加强单病种质量管理与控制工作，建立本院单病种管理的指标体系，制订单病种医疗质量参考标准，促进医疗质量精细化管理。4、制订满意
12、度监测指标并不断完善，定期开展患者和员工满意度监测，努力改善患者就医体验和员工执业感受。5、开展全过程成本精确管理，加强成本核算、过程控制、细节管理和量化分析，不断优化投入产出比，努力提高医疗资源利用效率。6、对各科室医疗质量管理情况进行现场检查和抽查，建立医院医疗质量内部公示制度，对各科室医疗质量关键指标的完成情况予以内部公示。7、加强电子病历的医院信息平台建设，提高医院信息化工作的规范化水平，使信息化工作满足医疗质量管理与控制需要，充分利用信息化手段开展医疗质量管理与控制。建立完善医疗机构信息管理制度，保障信息安全。8、做好医疗质量管理执行情况的评估，对收集的医疗质量信息进行及时分析和反馈
13、，对医疗质量问题和医疗安全风险进行预警，对存在的问题及时采取有效干预措施，并评估干预效果，促进医疗质量的持续改进。四、医疗安全风险防范1、建立医疗质量（安全）不良事件信息采集、记录和报告相关制度，并作为医疗机构持续改进医疗质量的重要基础工作。 2、建立药品不良反应、药品损害事件和医疗器械不良事件监测报告制度，并按照国家有关规定向相关部门报告。3、提高医疗安全意识，建立医疗安全与风险管理体系，完善医疗安全管理相关工作制度、应急预案和工作流程，加强医疗质量重点部门和关键环节的安全与风险管理，落实患者安全目标。4制订防范、处理医疗纠纷的预案，预防、减少医疗纠纷的发生。完善投诉管理，及时化解和妥善处理
14、医疗纠纷。病历质量管理办法病历不仅真实反映患者病情,也直接反映医院的医疗质量、技术水平和管理水平，是医疗、科研、教学的基础资料，更是发生医疗争议判定法律责任的重要依据。书写完整而规范的病历，是培养临床医师临床思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。病历书写质量的优劣不仅是考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一，也是评价医院综合水平的重要指标。为进一步规范医疗行为，不断提高病历书写质量，根据卫生行政部门有关制度和规范，结合我院实际，制定本办法。一、病历质量管理组织机构医院设立院、科二级病历质量管理组织，实行病历全过程质量控制。（一）病案质量管理委员会：主任委员：院长副主任委员：
15、业务院长委员：各科主任及有关专家、医教科长、护理部主任、病案室质控医师、医务科干事病案质量管理委员会工作职责：1、在院长领导下，负责全院病历质量管理工作，制定全院病历质量管理办法，制定和修改病历质控考核指标。2、开展全员质量教育，不断提高医护人员质量意识。3、组织、监督、检查、评估、落实各项病历管理制度和措施，根据检查结果有针对性地制定改进、奖惩措施并监督执行；保证病历甲级率大于90%，消除丙级病历。4、定期召开病历质量分析会，及时总结，持续改进；指导科室病历质控小组开展病历质量管理工作，每年举办一次全院医生病历质量评比展览，表彰先进，鞭策后进。5、办公室设在医教科，具体负责日常病历质量管理工作，组织实施病案质量管理委员会的各项决定；制定病历质量管理具体计划，监督、检查、落实各项管理措施。（二）科室病历质控小组：由35人组成.组长：科主任成员：资深医师、护士长病历质控医师：科室设病历质控医师一名，由资深医师担任。科
