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1、阑尾疾病 教学大纲 掌握 急性阑尾炎的诊断 鉴别诊断及治疗熟悉 特殊类型阑尾炎的临床特点与处理原则了解 急性阑尾炎的病理和临床分类 慢性阑尾炎的诊断和治疗 一 解剖生理概要 一 解剖学 盲肠和阑尾 阑尾位置 阑尾的正常外观 阑尾组织结构 与结肠相同黏膜层肌层浆膜层 阑尾的淋巴 阑尾的血运 阑尾神经 阑尾神经由交感神经经腹腔丛和内脏小神经传入 其传入的脊髓节段在第10 11胸节 所以急性阑尾炎发病时 常有第10脊神经所分布的脐周围牵涉痛 二 生理学 阑尾是一个淋巴器官 参与B淋巴细胞的产生和成熟 具一定免疫功能 12 20岁时达高峰 以后渐减少 60岁后渐消失 阑尾粘膜上皮细胞尚可分泌少量粘液和
2、免疫蛋白 阑尾粘膜深部有嗜银细胞 是发生阑尾类癌的解剖学基础 二 急性阑尾炎 acuteappendicitis 一 病因 1 阑尾腔阻塞 2 细菌入侵 二 临床病理分型 根据急性阑尾炎临床过程和病理解剖学变化 分为四种病理类型 1 急性单纯性阑尾炎2 急性化脓性阑尾炎3 坏疽性及穿孔性阑尾炎4 阑尾周围脓肿 阑尾大体病理类型 左上1 2化1脓性阑尾炎左下1坏疽性阑尾炎右上3 4阑尾蛔虫病右下2 3阑尾血吸虫 1 急性单纯性阑尾炎 女26岁阑尾一处黏膜脱落缺损 大量中性白细胞浸润 形成楔形病灶 2 急性化脓性阑尾炎 阑尾黏膜多处破坏缺损各层充血 水肿 大量白细胞浸润 急性阑尾炎有黄褐色渗出物和
3、充血 3 坏疽性及穿孔性阑尾炎 各层广泛出血坏死 4 阑尾周围脓肿 阑尾化脓或坏疽时 大网膜可移至右下腹 将阑尾包裹并形成粘连 出现炎性肿块或形成阑尾周围脓肿 急性阑尾炎的转归 炎症消退 炎症局限化 炎症扩散 三 临床表现 症状 腹痛 转移性右下腹痛 不同位置阑尾炎 腹痛部位有区别 不同病理类型阑尾炎腹痛性质有差异 胃肠道症状 全身症状 2 体征 右下腹固定位置压痛随阑尾位置不同而异 腹膜刺激征象 右下腹包块 其他辅助体征 其他辅助体征 结肠充气试验腰大肌试验闭孔内肌试验直肠指诊 3 实验室检查 血常规 多数WBC 及核左移尿常规 一般无阳性发现 如阑尾刺激邻近输尿管 尿中可出现少量红细胞和白
4、细胞 4 影像学检查 1 腹部平片2 B超3 CT 四 诊断和鉴别诊断 如果阑尾在正常解剖位置上 依靠转移性右下腹痛和右下腹部固定压痛即可确诊 诊断困难位置变异同时受镇静剂和泻剂影响 区分是转移性痛还是扩散性痛 转移痛需时间达右下腹部 不是立即 辅助实验室检查 诊断性腹腔抽液检查和B超声检查明确诊断 鉴别诊断 对于一般成年人需进一步鉴别的疾病有 1 胃十二指肠溃疡穿孔 2 右侧输尿管结石 3 右侧肺炎 胸膜炎 4 急性胃肠炎 5 胆道系统感染性疾病 6 回盲部肿瘤 结核 7 慢性炎性肠病 8 美克耳憩室炎 对于育龄妇女应与妇产科疾病相鉴别 1 宫外孕 2 卵巢滤泡或黄体囊肿破裂 3 卵巢囊扭转
5、 4 急性输卵管炎和急性盆腔炎 对于儿童应鉴别的疾病 对于儿童主要应与急生肠系膜淋巴结炎相鉴别 原则 急性阑尾炎诊断明确后 应早期手术治疗 即安全 又可防止并发症的发生 急性阑尾炎的非手术治疗 仅适用于早期单纯性阑尾炎而又因伴其他严重器质性疾病而有手术禁忌症者 五 治疗 阑尾切除术 体位和切口 切开腹壁各层 寻找阑尾 处理系膜 处理阑尾根部 荷包缝合 切断根部 切断根部 包埋残端 关腹 六 并发症 1 急性阑尾炎的并发症 腹腔脓肿 内 外瘘形成 门静脉炎 pylephlebitis 2 阑尾切除术的并发症 出血 切口感染 粘连性肠梗阻 阑尾残株炎 粪瘘 三 特殊类型阑尾炎 1 新生儿急性阑尾炎
6、特点 比较少见 早期的临床表现是非特殊性的 仅有厌食 呕吐 腹泻和脱水 发热及白细胞计数升高均不明显 穿孔率高达80 死亡率高 诊断时宜仔细检查右下腹部压痛和腹胀等体征 并应早期手术治疗 3 小儿急性阑尾炎临床特点 病情发展较快且较重 右下腹体征不明显 穿孔率可达30 治疗原则 早期手术 并配合输液 纠正脱水 广说抗生素等 如有穿孔可用抗生素溶液清洗腹腔 充分引流并延期缝合切口 3 妊娠期急性阑尾炎特点 较常见 发病率约1 500 发病多在妊娠前6个月内 体征不明显 子宫增大 腹膜炎不易局限而在上腹部扩散 易导致流产和早产 威胁母子安全 3 妊娠期急性阑尾炎 治疗时 以阑尾炎切除术为主 围手术
7、期和用黄体酮 手术切口须编高 术后尽量不用腹腔引流 4 老年人急性阑尾炎临床特点 发病率由2 升到4 症状隐蔽 常伴发心血管病 糖尿病 肾功能不全等 使病情更趋复杂 严重 四 慢性阑尾炎 chronicappendicitis 大多数慢性阑尾炎是急性阑尾炎消退后遗留下来的病变 也有一开始就呈慢性经过 一 病理 阑尾黏膜层纤维组织增生有炎细胞浸润黏膜下层有淋巴滤泡增生 二 临床表现和诊断 常具有典型的急性阑尾炎发作病史 右下腹又经常疼痛 有的表现类似消化性溃疡 胃肠道功能紊乱 有的病人有反复急性发作情况 重要的体征是阑尾部位的局限性压痛 经常存在 位置固定 X线钡餐检查可见阑尾不充盈或钡剂排出缓慢 三 治疗 诊断明确后需手术切除阑尾 并行病理检查 再 见
