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1、 基础机械通气及ASV临床使用介绍黄陈强瑞士哈美顿医疗公司 合理使用机械通气 了解模式 modes 组成及学术上的通气模式分类 各模式的优缺点 操作的话根据病情变化来选择 机械通气的合理使用 医生熟悉度 临床单位 单位内的操作指南 合理选用通气模式仍是很具争议的议题 但大致仍然是基础机械通气知识 RespirCare2007 52 3 301 323 ClassificationofVentilatorModes UpdateandProposalforImplementation 机械通气 有创通气 无创通气 完全支持通气 控制 vs 部分支持通气容量vs 压力vs 其它 正压无创通气 NP
2、PV vs 负压通气 正压呼吸机 负压或者正压呼吸机 正压呼吸机 大家每天看到几乎都是正压呼吸机 正负压呼吸机对比 B Positive Pressureventilator吸气时胸腔内为正压 A Negative PressureVentilator吸气时胸腔内为负压 Negative PressureVentilators 负压呼吸机 认识高频振荡呼吸机 呼吸机工作示意图 呼吸机临床使用时机 适应症 1 呼吸停止2 呼吸衰竭 合并酸中毒 勿单凭数字做判断 PaO250mmHgwithapHof7 25orless3 濒临呼吸衰竭 M V 15L min Tidalvolume 5cc kg
3、 R R 35次 min MIP 20到 25cmH2O 异常的呼吸形态4 其它 严重的低血氧 重大的外科手术 颅内高压者之治疗性过度通气 保持PaCO225到35mmHg 3 吸气结束开始呼气切换 压力 时间 流量 容积 1 呼气结束开始吸气触发trigger 压力 时间 流量 容积 4 呼气期基线 2 吸气期 Limit 压力 容积 时间 5 基础线PEEPZEEP呼气末零压NEEP 机械通气呼吸周期 不同通气方式下模式 1 控制模式1 Controlled CMV 控制通气2 Assisted A CMV 辅助控制通气2 部分控制1 SIMV PSV同步间歇指令呼吸 压力支持通气2 SI
4、MV PSV PEEP同步间歇指令呼吸 压力支持通气 呼气末正压3 自主呼吸1 PSV压力支持通气2 CPAP持续气道正压通气3 PSV PEEP压力支持通气 呼气末正压 1 控制通气Controlmode 控制模式 由呼吸机完全控制病人的呼吸周期及型态 病人无法驱动呼吸机 适用于全麻醉状况及没有自主呼吸的患者当病人开始有吸气力量时 会有躁动不安不适现象 2 辅助控制通气A C病人可触发呼吸机带动指令呼吸 Ti吸气时间为呼吸机设定 适用于有正常的吸气驱动能力 但呼吸肌肉无力或呼吸肌肉作功负荷过高者 辅助控制A C模式 A C模式需要调整的参数 Auto PEEPinPCV 压力上升时间判断 同
5、步间歇指令呼吸 SIMV 同步间歇指令呼吸 简称SIMV 类似A C 自主呼吸 准许病人在两次机器给气间自行呼吸 适用于 a 吸气驱动能力正常 呼吸肌肉仍未很有力气者 b 希望减少机器辅助次数 增加病人自行呼吸的次数 如 计划协助病人脱离呼吸时 c 可避免因使用A Cmode造成之过度通气或与呼吸器抵抗的现象 SIMV的参数设置 SIMV同步触发窗 同步间歇指令呼吸 压力支持通气 自主呼吸 设定压力支持水平 设定压力水平 时间 sec 时间切换 流量切换 压力支持通气 PSV 压力支持通气 简称PSV 即自主呼吸 吸气压力辅助 当病人产生自主吸气驱动时 机器会立即在吸气期给予压力的辅助 病人所
6、获得的潮气量则由设定压力的大小 病患气道阻力 肺部弹性及病患自呼时吸气力量大小来决定 而非机器所设定的潮气量 可单独使用或与SIMV CPAPmode并用 适用于 准备脱离呼吸机的病人 长期使用呼吸机为减少其呼吸做功时 B1過快 insp termination延缓 故P t做主动吐气 D2 即属压力cycle B2過慢 PPlate trigger 压力上升速度快慢之影响 D1吸氣結束 无创模式下的时间流量双切换 无创通气时间切换 使用20cmH2OPSV在COPD病人身上 看中间的粗线 在肺部充气尚未全部完成时 腹部肌肉就已经开始活动 腹部EMG 气道壓力 流量 持续气道正压通气 CPAP
7、 持续性气道正压 简称CPAP 即自主呼吸 呼气末正压 PEEP 呼吸机并不提供任何辅助式通气 病人完全自行呼吸 在吸气及呼气时气道压力皆处于正压 适用于 1 有正常的通气能力 但肺部的氧合作用不好2 无创之CPAP 可改善阻塞性睡眠呼吸终止症候群病患症状 CPAP PEEP 呼气末正压PEEP 主要可改善功能残气量 避免肺泡萎缩 增加肺泡表面积 提高获氧量 适应症 肺塌陷或肺损伤 外伤造成的连枷胸 使用方法 生理性PEEP3 5cmH2O治疗性PEEP5 15cmH2O PEEP不良副作用 1 不适当的过高1 肺泡过度扩张 肺泡无效性通气增加2 肺组织气压伤 barotrauma 或容积伤
8、volutrauma 3 阻碍静脉回流 低心输出量及低血压4 颅内压增加2 不适当的过低1 肺泡塌陷 氧合功能下降 肺损伤2 不稳定肺泡重复塌陷与张开 探讨PEEPe 1 COPD患者 伴有动态性肺过度膨胀 DPH 和气流受限的PEEPi PEEPe设置为PEEPi的75 80 2 哮喘急性期 主要为气道痉挛 无呼气流速受限PEEPe会加重肺过度充气一般设置为03 伴有DPH但无气流受限的PEEPi ARDSPEEP设置与PEEPi无关 肺顺应性 压力 容量曲线 通过P V工具设置最佳PEEP L I P U I P 60 0 2 0 4 0 6 VT 20 40 60 Paw cmH2O 气
9、道压力释放通气 APRV 压力释放时间 1 1 5sec 5 双水平气道正压通气BIPAP 降低机械通气的侵略性 降低Sedation的用药 使病患较舒适 较少的报警 压力控制通气 自主呼吸 DuoPAP 双相气道正压通气DuoPAP 双相气道正压通气DuoPAP 双相气道正压通气是经过修正的APRV DuoPAP的吸呼时间不用反转 与APRV不同 DuoPAP病人可在Phigh或Plow有其自发性呼吸 当病人无自呼时 则类似PCV DuoPAP潜在优点 吐气阀于吸 吐气期 皆是活动的 active 一般呼吸机 吸气时吐气阀关闭 吐气为活动的 MMV分钟指令通气 该通气模式可在脱机期间 保证一
10、定量的每分钟通气量 MV 若病人自呼的MV与设定的目标MV不相符合时 呼吸机会在病人自呼的MV与目标MV二者间 提供不同程度的支持 若病人自呼MV超过目标MV 则呼吸机将不供给支持 MMV是依据病人的反应 经由闭环机制来调整呼吸机的输出 适应性支持通气ASV HamiltonGalileo ASV的设计目标 在安全前提下以最小呼吸做功保证通气量 最大程度的闭环 从一开始就鼓励病人自主呼吸 ASV适应性压力支持通气 适应性支持通气 ASV 是 已经证实的闭环通气 自动驾驶 从插管到拔管全程应用自动应用肺保护策略协助选择适合病人的呼吸形式促进提早撤机 控制模式 自主模式 ASV NAVA Smar
11、tCare 闭环通气模式 辅助模式 PAV 静态呼吸力学 Theoptimalrespiratoryrate Respiratoryrate WOBres WOBel WOBtot OtisAB JApplPhysiol1950 最佳呼吸频率的背景公式 适应性支持通气ASV ASV只见于Hamilton系列所有呼吸机 以Otis公式为基础 主要概念为最小的呼吸做功 微电脑依此公式计算出理想的呼吸形式 RR Vt 为自动选用呼吸作功最低点的PCV或PSV 以达成最小呼吸功所需的每分钟通气量 仅设病人理想体重 分钟通气量百分比 呼吸机就根据患者肺顺应性及气道阻力 Y piece测量 自动设定 呼吸
12、作功最低点 为通气目标 ASV的呼气时间常数 Tp Rate Psup Pinsp Ti Te FiO2 PEEP Vt FiO2 PEEP MinVol CMV SIMV PCV PSV AlveolarVentilation Oxy Conventional ASV ASV对比传统机械通气模式 无需人为干预 ASV自动从PCV变化到PSV 传统通气模式 ASV PCV P SIMV PSV ASV 人为干预 ASV在主动和被动的病人均能应用 b Pmax 10and22 PBW a 5 d 2xVD c MV Vtminand20 RCe 安全框a 窒息b 容积伤 气压伤c 动态肺过度充气
13、d 死腔通气 ASV安全框 ASV输送的呼吸形式 p 0 05versusnormal Arnal IntensiveCareMed2008 ASV输送的呼吸形式 Arnal IntensiveCareMed2008 在ARDS病人的保护性通气 ARDS病人应用ASV的比较研究 比较ASV和ARDSnet策略 6ml Kg理想体重 108组组合 第1组 PBW 60Kg 顺应性 45 30 15ml cmH2O第2组 PBW 80Kg 顺应性 50 35 20ml cmH2O阻力 5 10cmH2O s LPEEP 8 12 16cmH2OMV 120 150 200 Sulemanji An
14、esthesiology2009 ARDS病人应用ASV的比较研究 Sulemanji Anesthesiology2009 所有组合 n 108 ARDS病人应用ASV的比较研究 Sulemanji Anesthesiology2009 N 14192021 Pplat 28cmH2O的组合 Arnal AJRCCM2007 abstract 第1天输送的呼吸形式 Arnal AJRCCM2007 abstract n 51 潮气量 Arnal AJRCCM2007 abstract n 51 平台压 Arnal Unpublisheddata ASV和COPD Arnal Unpublis
15、heddata 第1天输送呼吸形式 Arnal Unpublisheddata 潮气量 Arnal Unpublisheddata 平台压 Arnal Unpublisheddata 内源性PEEP 简化理解ASV模式 ASV近似于MMV P SIMV AutoPS的自动化通气模式在自主呼吸时会自动调整压力支持PS的水平 保证最低有效分钟通气支持是ASV的精华所在及优越之处 安全性也是最为机械通气专家称道的 ASV运用及图形 输入病人的理想体重 根据身高和性别来计算设置分钟通气量百分比 100 100mL kg如70kg为7L min 从120 开始设置最高压力限值 最大ASV压力为最高压力限值以下10cmH2O 开始应用ASV 调整 无需修改 根据疾病及人机同步情况调整 根据病情及PaCO2增加或减少10 根据PaO2 P V曲线等调整 谢谢聆听
