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1、Graves眼病2013 04 Graves眼病 Graves ophthalmopathy GO 也称甲状腺相关眼病 Thyroidassociatedophthalmopathy TAO 又称Graves眶病 Graves orbitopathy GO 是与甲状腺疾病相关的突眼为重要体征的眼部病变TSHR 促甲状腺素受体为共同抗原是器官特异性自身免疫性疾病早期组织学变化为大量淋巴细胞浸润 氨基葡聚糖 GAG 沉积和水肿 炎症活动期 晚期为眼球后组织纤维化 静止期 概述 临床表现 眼部不适畏光流泪胀痛刺痛烧灼感异物感等视力减退 色盲视力正常时 色盲可以反映视神经受损3 5 患者因甲状腺功能障
2、碍引发视神经功能障碍而影响视力Graves眼征Joffroy征 眼向上看时 前额皮肤不能皱起VonGraefe征 双眼向下看时 上睑不能随眼球下落 露出白色巩膜Mobius征 双眼看近物时 眼球辐辏不良Stellwag征 瞬目减少 炯炯发亮 诊断方法 查突眼度 眼底 1 双眼球或单眼球突出大于18mm或眼球突出相差 2mm为突眼 除外生理性或假性突眼 2 眼底可见 视网膜水肿 视网膜动脉搏动 视乳头水肿等影像学指标眼眶CT 磁共振 生长抑素标记的核素扫描 octreoscan 血清学指标 甲亢与GO的关系 43 两者同时发生44 甲亢先于GO5 患者有明显的突眼而无甲亢症状TT3 TT4在正常
3、范围 称甲状腺功能正常GO单眼受累占10 20 诊断应排除球后占位病情活动约6 12个月后炎症缓解 进入稳定期 临床活动性评价 1977年美国甲状腺学会 ATA 的Graves病眼征分级标准 NOSPECS 0 I级为良性突眼 非浸润性 II VI级为恶性突眼 浸润性突眼 临床活动性评价1992年国际甲状腺学会联合提出GO活动性的评分方法 clinicalactiviyscore CAS 1自发性球后疼痛2眼球运动时疼痛3眼睑红斑4结膜水肿5结膜充血6眼阜肿胀7眼睑水肿以上7项表现各为一分 CAS达到3分判断为疾病活动 得分越高 炎症的活动度越高 活动性评估 CTGO的眼部损害程度与眼外肌的总
4、体积一致 眼部CT冠状面直肌肌腹最大面积与总体积变化相一致 MRI信号强度与含水量相关 可评估球后组织症活动程度SICAM 1 可溶性细胞间粘附因子 SIL 1受体拮抗因子GAGIL 6TSAB 甲状腺刺激抗体 临床严重度评估2006年GO欧州研究组 EUGOGO 间歇性 在劳累或行走时发生非持续性 双眼在凝视位是发生严重GO 至少一种重度表现 或两种中度 或一种中度 两种轻度表现 治疗 第一阶段 控制甲状腺疾病 因为甲状腺功能正常能够改善眼部症状第二阶段 辨别活动期与静止期眼病 同时进行临床活动性评分 CAS 以方便选择治疗方案第三阶段 针对GO所处的不同阶段或类型采取不同的处理方式 治疗
5、轻度40 中度33 重度27 轻度自限无需强化治疗以局部和控制甲亢为主1畏光 羞明 有色眼镜2角膜异物感 人工泪液3保护角膜 夜间结膜遮盖4眶周水肿 高枕卧位5轻度复视 棱镜矫正6强制性戒烟7控制甲亢 正常 是基础性治疗 中重度GO治疗糖皮质激素眶部放疗眶减压术免疫抑制剂和免疫调节剂生长抑素类似物矫形或修复手术 强化治疗糖皮质激素 目前公认最有效的治疗方法 干预T和B淋巴细胞的功能减少嗜中性 单核和巨嗜细胞的炎症浸润抑制免疫活性细胞 抑制细胞因子等介质的释放降低眶内成纤维细胞的GAG合成和分泌尤其在活动期更为有效 对炎症性改变和视神经障碍作用显著 对尚未发生纤维变的球外肌功能障碍也有效静脉给药
6、优于口服 全身优于局部 球后或结膜下注射 减药或停药 复发率高 常用方法 强的松40 80mg 天 分次口服 持续2 4周 后每2 4周减量5 10mg 减量后症状加重则减慢速度 激素治疗需要持续3 12个月 静脉甲强龙500 1000mg 日一次连用三次 总量不超4 5 6 0g后改强的松40mg口服一周后渐减至30mg 到10mg维持半年治疗过程中要监测肝功能 及高血压 高血糖 电解质紊乱 胃肠道不良反应 感染等 眶部放疗 用于那些对类固醇治疗无效 部分有效或停药复发者 以及伴有进行性突眼 眼球运动障碍及早期视神经压迫征象者非特异性抗炎 减少淋巴细胞浸润有效率约60 与糖皮质激素联合应用可
7、增加疗效放疗的累积剂量不得超过20Gy 放疗 目前国际上多使用的放射剂量是每只眼20Gy 分10次照射 持续两周 以减轻放疗所致白内障也有每周1Gy持续20周的方案 其效果同样可观如果患者耐受差 可以采用累积10Gy的减半剂量禁忌 年龄小于35岁 由于潜在的长期致癌影响 伴发DR及重度高血压患者 由于眼眶放疗可能增加对视网膜的损害 免疫抑制剂 环孢霉素 最常用 3个月 环磷酰胺 甲氨蝶呤 FK507 霉酚酸酯等抑制细胞毒性T细胞的激活 抑制抗原呈递对早期 活动性TAO使用较为有效疗效次于糖皮质激素 不推荐单独用副作用感染高血压肝功能 其他药物治疗 环氧合酶 2选择性抑制剂 塞来昔布 celec
8、oxib Graves病T淋巴细胞可以驱动眼眶成纤维细胞通过环氧合酶 2依赖性前列腺途径分化成脂肪细胞免疫分子拮抗剂 利妥昔单抗 RTX 抗CD20的单克隆抗体 可以导致一过性的B淋巴细胞缺失生长抑素类似物 奥曲肽 兰瑞肽 它通过与细胞表面的受体结合抑制淋巴细胞的增殖及活化 抑制IFN IL 1 TNF 等细胞因子的生成治疗效果和副作用有待进一步研究证实 手术治疗 眼眶减压术 用于甲状腺功能障碍的视神经病变患者在接受大剂量糖皮质激素治疗1 2周后效果不佳者 可以有效改善或恢复近90 患者的双眼视力眼外肌手术 可矫正患者眼外肌功能障碍眼睑手术 可矫正患者眼睑挛缩 改善眼睑的位置 闭合或外观 所有手术均应在眼病持续处于非活动期至少6个月以上手术治疗顺序 减压第一眼肌手术第二眼睑手术第三 治疗总结 轻度TAO 局部治疗 若病情稳定并转为静止期 可观察中重度TAO CAS 3分者 给予免疫抑制治疗 或静脉注射皮质激素 可联合或不联合眼眶放疗 待眼病稳定并转为静止期时考虑手术治疗甲状腺功能障碍的视神经病变患者 优先考虑静脉糖皮质激素治疗 若治疗1 2周后效果不佳 或患者不耐受 应尽快行眼眶减压治疗 当减压治疗后眼病仍处于活动期者 给予静脉糖皮质激素治疗 可联合或不联合眼眶放疗 谢谢
